Броят на различни медицински документи, използвани в момента от лекарите, е много голям. В същото време едно от централните места е заето от медицинската карта на болния. Този документ има фиксиран формат, но в зависимост от конкретния център и неговия фокус, той може да се различава в незначителни подробности.
Какви раздели има в медицинското досие?
На лицевата му страна има място за посочване на фамилията, собственото и бащиното име на пациента, името на отделението и номера на отделението, окончателната диагноза, както и датите на постъпване и изписване.
Заглавната страница е последвана от административната част. Там са посочени всички възможни подробности за пациента. Говорим за неговото фамилно име, собствено и бащино име, място на регистрация, номер на паспорт, форма на лечение (бюджетна или платена), организация, която е насочила пациента за хоспитализация.
Диагностика
След обща информация за пациента, медицинското досие на болния продължава с лист, посочващ диагнозата. След като пациентът влезе в приемното отделение, именно в този раздел се посочва диагнозата на препращащата организация. Трябва да се отбележи, че не винаги е вярно. Следва място за клинична диагностика. Тази част се попълва от лекар от специализираното отделение, в което се лекува пациентът. Този раздел трябва да бъде попълнен в рамките на 3 дни (това е времето, което се дава на лекуващия лекар, за да определи причината за заболяването). След него има специален формуляр, който посочва окончателната диагноза, тоест тази, с която пациентът се изписва. Може да има някои разлики от клиничните. Тук се въвежда не само името на самата патология, но и нейният код, който се определя според класификацията на ICD-10.
Динамично наблюдение
Това не слага край на медицинското досие на болничен пациент. Извадката от всяко медицинско досие включва информация за състоянието, в което е приет пациентът. Има два специални раздела за това. Медицинският картон на болния съдържа място за подробни данни от преглед от лекар в приемното отделение. Вторият от тях е "Първен преглед от лекуващия лекар". Освен това, последното може да се извърши самостоятелно, съвместно с началника на отделението, или заедно с лекари от различен профил.
Освен това, медицинското досие на болничен пациент включва задължителен разделтака че лекарят да може да въведе информация за периодичните прегледи на пациента в историята. Тази част е предназначена за лекаря, за да може да наблюдава клиничния ход на определена патология. Благодарение на тази колона се улеснява приемствеността между медицинските работници. Например, случва се пациентът първо да бъде лекуван от един лекар, а след това да се премести при друг специалист. Без информация, отразяваща случилото се с пациента преди това, ще бъде проблематично за нов лекар незабавно да се ориентира в плана за лечение.
Освен това, формуляра за болнична карта включва раздел, необходим за влизане от консултантски лекари.
Диагностичен раздел
Включва всички медицински досиета на болничен. Формуляр с получените анализи, както и резултатите от инструменталните изследвания, ще помогнат на лекаря бързо да се ориентира и да установи единствената правилна диагноза.
На тези страници лекарят може да сравни всички необходими показатели, въз основа на които ще се подозира определена патология. Този раздел може да бъде допълнен с течение на времето от резултатите от нови изследвания.
Епикриза
Регистрирането на медицински картон на стационарно болни продължава с написване на епикриза. Този раздел е един вид кратък откъс от всички останали части от историята на случая. Тук лекарят посочва цялата най-важна информация за първоначалното състояние на пациента, диагнозата, резултатителабораторни изследвания и инструментални изследвания, както и обема и ефективността на лечението. Обикновено при епикризата приключва попълването на медицинския картон на болния.
Извлечение
След като човек завърши пълен курс на лечение в болница, той се изписва от отделението. В същото време на вече бившия пациент се издава документ, удостоверяващ престоя му в болницата. В много отношения тя прилича на епикриза. Този екстракт е необходим на човек, тъй като потвърждава факта, че лекарят е установил определена диагноза. Трябва да се отнесе в клиниката по местоживеене. Това е необходимо, за да може лекарят, който лекува човек амбулаторно, да има пълна информация за патологията, която присъства при неговия пациент. В допълнение, оригиналните извлечения от болницата може да са необходими, ако човек трябва да регистрира група с увреждания чрез MREC.
В крайна сметка изписването е необходимо за самия пациент. Въпросът е, че крайните му точки са "Препоръки". Там лекарят посочва всичко, което трябва да се направи на пациента, така че възстановителният процес да премине възможно най-бързо и без рецидиви. Спазването на препоръките е най-важното условие за предотвратяване на прогресията на съществуващо хронично заболяване, както и за намаляване на вероятността от остра патология.
Защо е необходима медицинска история?
На първо място, това е законнодокумент, който може да бъде един от ключовите в процеса на разрешаване на определени спорове. Ако пациентът има оплаквания от своя лекар или, обратно, медицинският персонал има оплаквания от лице, подложено на стационарно лечение в тяхната институция, тогава цялото внимание отново се привлича към медицинската история.
Друга важна задача на всяко болнично медицинско досие е комуникацията между лекари от различни институции. Факт е, че извлечението се издава въз основа на медицинската история. Има както диагнози, установени в болницата, така и всички резултати от лабораторни и инструментални изследвания, извършени в болницата. В случай, че човек занесе изявлението си в клиниката, неговият лекар ще има по-пълна информация за него.
В момента за възможно най-близка комуникация между здравните институции се разработват нови подходи за прехвърляне на изписвания от болницата към амбулаторната мрежа. На първо място, ние говорим за компютърни технологии, които ви позволяват да прехвърляте голямо количество информация през Интернет. Този метод е доста удобен, но изисква разработването на сериозен софтуер за улесняване на търсенето на клиниката, към която е назначен лицето, както и пълна защита на предаваните данни от неоторизиран достъп на трети страни.
