Едно от важните звена в здравната информационна система е електронното медицинско досие. Почти всяко лечебно заведение се сблъсква с този документ, лекари, медицински сестри и статисти го използват в дейността си. В съответствие с GOST, електронната медицинска история се отнася до вида медицинска документация, от която зависи качеството на грижите.
Защо се нуждаем от електронна документация в болниците
Доминиращата част от информационните системи в сектора на здравеопазването включва желанието за пълна автоматизация на счетоводните функции (отчитане на услуги и консумативи), както и създаване на висококачествен електронен медицински картон и проверка на качеството на грижата за пациентите всъщност са второстепенни въпроси. Не е изненадващо, че подобна информатизация усложнява работата на медицинския персонал и създава трудности при изпълнението.
Поддържането на електронна медицинска история с правилно прилагане е многопо-лесно от обичайните медицински досиета на хартия в разбирането на повечето руски лекари. Тази форма на документация има редица предимства:
- лишава лекарите от необходимостта да извършват рутинна "хартиена" работа;
- минимизира вероятността от медицински грешки;
- помага за подобряване на качеството на грижите чрез широк спектър от експертиза и анализи;
- повишава нивото на доверие на пациентите в лечебното заведение.
Лекарят винаги има възможност да разпечата резултатите от изследването, прегледа, да се запознае с препоръките на други специалисти, техните лекарствени предписания. Пациентът също има право да получи извлечение и всякаква необходима информация в ръцете си. За да направи това, той трябва да се свърже с регистъра на лечебното заведение. Освен това е възможно да се извлече необходимата информация за счетоводство от електронния медицински картон (GOST R 52636-2006), като е важно да няма несъответствия и несъответствия в отчетната документация. Например, когато услугата е платена и спомената в счетоводството, но нищо за нея не е посочено в медицинското досие на пациента.
Стандарти за здравна информация в Русия и чужбина
Проблемите в областта на информатизацията на медицината се обсъждат редовно у нас. Като привърженици на въвеждането на електронни системи, много експерти смятат международните и европейските стандарти за примерни. Системите за електронна медицинска история са базирани на опита и практиката на чуждестранни лекари. В същото време е трудно да се назове държава, в която проблемите на прехода отхартиените записи към електронните могат да се считат за напълно разрешени.
Основната причина за несъвършенството на информатизацията в различните страни по света е разнообразието от стандарти и информационни системи, които постоянно се конкурират помежду си на ниво развитие, както и провалите на значими и много обещаващи европейски проекти. Ето защо би било погрешно да се класифицира Русия като аутсайдер в тази област. Информатизационните институции на напредналите страни все още са в изходна позиция, включително САЩ: тук съответните проекти за автоматизиране на изпълнението и поддържането на медицински документи са приблизително на същото ниво като нашите местни..
Изпълнението на подобни програми зависи до голяма степен от националните характеристики на здравната система, така че далеч не винаги възприемането на опита на други сили е подходящо и полезно решение.
Какво е "BARS"?
Електронно медицинско досие не съществува само по себе си. Можете да създадете такъв документ в рамките на специална информационна система. Една от тях е BARS Group. Това е универсален инструмент за автоматизиране на работата на лечебните заведения, независимо от профила и специализацията, броя на клоновете, медицински центрове и др.
Този информационен продукт включва създаването на функционалност за автоматично отчитане на всички етапи от процеса на диагностика и лечение, от записване на час при лекар и издаване на електронен медицински картон, изавършвайки с управление на документи, финансова отчетност. Информационните системи на BARS Group са предназначени и за формиране на индивидуални проекти, съобразени с нуждите на конкретна институция.
Сърцевината на електронния медицински досиета на пациента, създадена в рамките на тази система, е проста компютърна програма, която ви позволява ефективно и ефективно да организирате работата на клиниката чрез автоматизиране на всички цикли на услуги и бизнес процеси.
Предимствата на медицинската информационна система BARS включват:
- гаранция за продуктивна работа на медицинския персонал;
- увеличаване на лоялността на посетителите;
- обслужване на съществуващи клиенти и възможност за привличане на нови;
- качествено управление на ресурсите и контрол върху потока от пациенти с цел анализиране на конкурентоспособността;
- способността за обективна оценка на качеството на предоставяните услуги и работа за подобряването му.
Системата има прост и неусложнен интерфейс, който е много удобен за потребители, които имат само основни компютърни умения. Потребителите могат да получат достъп до електронни медицински досиета не само в болницата, но и навсякъде по света чрез интернет.
Системата разполага с централизирана база данни със защитен отдалечен достъп за потребителите. За лекари, медицински сестри и пациенти има клиентски режим чрез уеб браузър, който работи във всяка операционна среда (Microsoft Windows, Mac OS, Linux и др.). Самата информационна система е изградена върху това, което ИТ специалистите наричат основен принцип на тристепенната архитектура. Той включва сървър на база данни Oracle и уеб сървър, както и уеб браузър. Този комплекс осигурява висока надеждност на съхраняваните данни и предоставя големи възможности за интегриране на информация.
Потребители на електронни здравни досиета
Говорейки за електронни досиета на пациенти, трябва да се разбере набор от софтуерни и хардуерни методи и инструменти, които ви позволяват напълно да избегнете използването на хартиени носители на информация в процеса на тяхната диагностика и лечение. Освен това използването на този термин не налага действителното изоставяне на хартиена документация и рентгенови снимки, които поради различни обстоятелства ще се използват едновременно с електронния медицински картон за дълго време.
Условията за използване на информационните системи не противоречат на хартиения работен процес, поради което няма пречки за тяхното паралелно съществуване. В този контекст възниква въпросът дали разработчиците трябва да ръководят процеса на внедряване на информационни системи по такъв начин, че да се постигне пълен преход към безхартиени технологии. В близко бъдеще се планира да приключи реализацията на проекта, което би позволило на повечето отделения на лечебното заведение да решат много проблеми. Електронният медицински картон е предназначен за няколко потребителски групи с различни цели.
Така, например, за администрацията на институция, електронните медицински досиета служат като инструмент за оперативниконтрол върху процеса на лечение. Благодарение на въвеждането на информационната база, главният лекар, началниците на отделения, служителите на отдела по медицинска статистика и регистъра имат възможност да получават надеждна обобщена информация по всяко време.
Електронната медицинска история осигурява постоянен достъп на обикновения медицински персонал до подробна информация за пациентите, тяхната медицинска история, предишни обжалвания. За учените медицинските досиета са обект на редовно събиране и анализ на данни, използвани при разработката и изследванията. Електронната медицинска история играе роля и за служителите на планово-икономическите структури на институцията. Медицинската карта помага за проследяване на финансовите транзакции по време на медицинския и диагностичен процес.
Всички по-горе потребителски групи имат свое собствено виждане за ролята на електронната медицинска история и следователно процесът на внедряване на системата има свои собствени изисквания, които често се оказват противоречиви. В този смисъл задачата на ръководителите на проекта за въвеждане на електронни медицински досиета е да намерят разумен компромис между потребителите на всички етапи на развитие и модернизация на системата.
Вътрешно съдържание
Кой документ урежда структурата на електронното медицинско досие? Целите и принципите на стандартизацията в Руската федерация са ясно определени от Федералния закон от 27 декември 2002 г. „За техническото регулиране“, а правилата за практическо използване на националните стандарти на Руската федерация са GOST R 1.0-2004 „Стандартизация в Руската федерация. Основни разпоредби". ОсновенПравният акт, който регулира тази област на информатизация на здравеопазването, е националният стандарт на Руската федерация "GOST R 52636-2006 Електронен медицински картон".
Автоматизираните медицински досиета могат да бъдат класифицирани според вида на информацията, която съдържат. Цялата информация в електронния картон на пациента се състои от няколко части:
- официална част, включваща паспортни данни, нозологична форма, общо описание на манипулациите, заключения на консултанти, диагностици и др.;
- частично формализирана информация (описание на оплаквания и симптоми, оценка на общото състояние на пациента при постъпване в лечебно заведение, резултати от лабораторни изследвания);
- информация, която не може да бъде формализирана.
Последната категория включва самата анамнеза, коментари от лекуващия лекар или други високоспециализирани специалисти относно диагнозата, дневници за наблюдение на пациента и други раздели, които изискват подробно, но невинаги отговарящо на някакви стандарти, описание. Освен това разделянето на няколко групи е причинено не толкова от количеството информация, тъй като този фактор не е от основно значение за автоматизираните процеси, а от възможността за тяхното консолидиране. Шаблонът за електронно медицинско досие съдържа следните данни:
- информация за приемане (дата и час, първоначална диагноза, състояние към момента на пристигане);
- кодове на отдели по време на хоспитализация (ако пациентът използва платени услуги);
- клинична диагноза въз основа на преглед;
- дата на изписване;
- статистическа информация;
- данни за посещения и предоставени услуги;
- документация за първични и последващи инспекции;
- диагностични резултати;
- формуляри на листове за временна нетрудоспособност;
- протоколи за хирургични интервенции, грижи за анестезия;
- карта за престой в интензивното отделение.
Какви са изискванията за електронно медицинско досие
В съответствие с GOST 52636-2006 електронното медицинско досие не е забранено да се използва като основен медицински документ. Такава медицинска карта съдържа записи от редовни наблюдения на пациента, предписани диети, рецептурни листове, лабораторни изследвания с резултати, бележки за манипулации, физиотерапия, масажни сесии, лечебна физкултура и т. н. Протоколите за изписване в повечето съвременни клиники също се съставят по електронен път. Можете да получите извлечение или удостоверение от медицинска карта много по-бързо.
Медицинското досие в електронен вид преминава през задължителния етап на кодиране - това е операция за автоматично актуализиране в системата от информация относно медицинските предписания и диагнозата на пациента. Освен това в подобен режим статистическият талон се попълва автоматично. Използването на електронен медицински картон и свързани програми, допълнителни подсистеми допринася за окончателния преход към електронно управление на документи в рамките на поликлиника, стационар или други отделения на лечебно заведение.
В съответствие с GOST,Електронното медицинско досие трябва да отговаря на редица изисквания. От особено значение е:
- наличност на цялата информация, свързана с описанието на здравословното състояние на пациента, предишни прегледи или лечение;
- гарантиране използването на системата от пациенти и медицински персонал на лечебно заведение на равни начала;
- невъзможност за промяна на вече направени записи с цел защита на информацията от фалшификация;
- отдалечен достъп;
- получаване на данни за генериране на счетоводни отчети;
- наличност на информация, която може да се изисква за специализиран преглед.
Основният проблем, ограничаващ поддържането на електронно медицинско досие, е липсата на ясно разработен механизъм за ограничаване на достъпа и забрана на ретроактивни промени в записите, както и липсата на подробна информация за всеки запис (кой го е създал и когато), слаба защита срещу течове.
Електронни досиета на пациенти в поликлиники
Днес знаем за няколко модела електронни медицински досиета и редица програми, които се използват в лечебни заведения, включително държавни болници. Поликлиниката е основното място, където се генерират досиета на пациентите. В някои институции се използва модел за електронно управление на документи, като се използват лични електронни цифрови подписи на пациенти, обикновено свързани в носител (USB ключ, социална карта и др.). Може също да съхранява здравноосигурителни данни.
Второто копие на електронния подпис се съхранява по електронен път. Ключовете се изпращат в криптирания трезор на институцията. Всички специалисти и медицински сестри разполагат със собствен личен ключ на материален носител, който им осигурява достъп до електронния картотечен шкаф. Всяко влизане в базата данни се записва и автоматично се генерира запис на всички епизоди на достъп. След всяко посещение на пациента се създава нов XML файл, който се подписва с лекарския ключ и се криптира с цифровия подпис на пациента. Тези действия потвърждават самоличността на специалиста и пациента, като в края се посочва датата на запис.
За да получите отдалечен достъп или да създадете резервно копие на електронен медицински картон, трябва да синхронизирате базата данни на лечебно заведение с федерален сървър, който също осигурява защита срещу фалшифициране и фалшифициране на информация със задна дата. В същото време е невъзможно да се четат записите на самия федерален сървър, тъй като това изисква лични ключове на лекари и пациенти.
Ако пациентът иска да отиде в друго медицинско заведение или се нуждае от хоспитализация, той трябва да вземе своя ключ и да го даде на временното съхранение на персонала на тази болница. Това ще позволи отдалечен достъп до основната карта и нови записи. За да направите това, първо трябва да поискате информация от локалния сървър. Ако не е наличен, се изпраща заявка до федералните бази данни. Ако пациентът няма валиден ключ по време на хоспитализация, за него се генерира временен ключ, който ще се използва за поддържане на медицински картон. В същото време, ежедневноданните се синхронизират с федералната информационна база.
Риск от изтичане на информация
Във всеки пример за електронно медицинско досие информацията за отчети се съдържа не само в самия медицински картон, но и в отделна база данни на лечебно заведение. Част от данните за посещенията и назначенията на пациента автоматично се прехвърлят под формата на обезличена информация, която може да се използва за лесно определяне на броя на заетите и свободните легла и изчисляване на процента на заболеваемостта. Инсталираните тригери осигуряват автоматично попълване на диагностичните полета и издаване на извлечение.
Знаейки само за общите разпоредби на електронния медицински картон, лесно е да се заключи колко удобно е да се използва. Лекуващият лекар и всеки специалист от тесен профил, към който пациентът се обърне за заболяването си, ще имат достъп до цялата медицинска история, а не до отделни фрагменти, извлечения. По всяко време пациентът има право да поиска предоставянето на тази или онази информация на хартия. Освен това сигурността на системата е гарантирана, дори ако възникне някакъв вид повреда в програмата: в този случай автоматично се създават резервни копия на материала. Освен това осигурява защита срещу незаконна модификация на записи и изтичане на информация.
В същото време има слабости в електронното медицинско досие. В Заповед за Ростехрегулиране от 27 декември 2006 г. N 407-st., изд. от 06.01.2009 г.), който одобри GOST R 52636-2006, няма ясно ограничение за броя на възможнитепреглед преди съдебно решение. Днес при стандартни условия могат да се извършват няколко прегледа въз основа на електронно медицинско досие и ако се предостави достъп на всеки, който го поиска преди съдебно решение, рискът от изтичане на поверителна информация ще се увеличи..
Основни предимства на електронните медицински досиета
Въвеждане на информация, свързана с резултатите от прегледа и изследванията, друга медицинска информация се извършва директно при създаване на записи от лекари от различни специалности (терапевти, хирурзи, отоларинголози, офталмолози, кардиолози, пулмолози, инфекционисти и др.). Модулите за електронно здравно досие се доставят с попълнени формуляри за въвеждане на данни. Те са разработени с участието на лекари, използващи системи, които са били отстранени през годините и се използват в лечебни заведения в обществения и търговския сектор.
Информационната система предполага използването на инструменти, предназначени за по-бързо въвеждане на текст. Контекстните директории са присвоени на полета за въвеждане и дават фрази и терминология, които са най-често срещани. Благодарение на йерархичната структура на справочниците е възможно да се конструират дълги фрази. Инсталирането на стандартен модул на електронната медицинска история предвижда включване на много директории наведнъж, достъпни за самостоятелно добавяне, а текущият режим на търсене ви позволява бързо да намерите необходимите термини в директорията. Така например, благодарение на фармацевтичните справочници, лекарят може да предпише лекарство според готов шаблон, като посочи само индивидуалнипараметри (дозировка, продължителност на лечението и др.).
Въз основа на общите разпоредби електронният медицински картон е удобен систематизиран инструмент, който позволява на всеки потребител бързо да въвежда информация за пациента. Информационната система осигурява максимална сигурност на достъпа до медицински картон при наличие на права за достъп и ключове във формат на електронен цифров подпис. Най-популярната MIS "BARS Group" ви позволява да преглеждате досиета на пациентите и бързо да намирате необходимите данни във всеки обем. При използване на функцията за заместване на макроси е възможно да се копира информация от предишни записи на медицинското досие и да се улесни въвеждането на същия тип официална информация (оперативни протоколи, дневници за наблюдение, профилактични медицински прегледи и др.).
Въз основа на електронно медицинско досие потребителят може да генерира извлечения, удостоверения, да ги отпечатва или съхранява копия на тези документи, както и да преглежда визуално информация за пациента, предишни епизоди от неговото заболяване, да се запознае с експертните мнения относно диагнозата, списъците с рецепти.
В електронната форма на медицинската история е удобно да създавате протоколи за специалисти от всякакъв профил. Лекарите имат възможност да прикачват документи и дори гласови съобщения към картата. Форматът на електронното медицинско досие ви позволява да го прехвърляте на всякакъв носител, който може да бъде свързан към компютър или други устройства за преглед или извършване на промени. В медицинската информационна система BARS модулът за електронна медицинска документация на пациента е тясно интегриран с такива системни модули като финансовисчетоводна институция, леглова каса, аптека и др.
Завършване
Електронното медицинско досие отдавна е престанало да се счита за нещо странно и странно. Днес този информационен инструмент се използва от повечето лечебни заведения, много лечебни заведения проявяват интерес към него и вече се готвят да внедрят тази система. За да стане електронното медицинско досие незаменим елемент от болничния документооборот, администрацията на институцията трябва да си постави стъпка по стъпка цели и последователно да решава въпроси, свързани с използването на автоматичен информационен блок.
Нормативният правен акт, който установява правилата за поддържане на електронно медицинско досие, е заповедта на Rostekhregulirovanie. Публикуването му направи възможно значително улесняване на работата на персонала и автоматизиране на процеса, като частично елиминира необходимостта от безкрайна документация. Програмата помага на лекарите да създават записи, да анализират медицинска история, срокове на лечение и да вземат предвид друга информация, съдържаща се в предишни записи за диагнози, предписана терапия, оплаквания, процедури.
