Фокалната сегментарна гломерулосклероза (FSGS) е водещата причина за бъбречно заболяване в световен мащаб. Предполагаемата етиология на първичния FSGS е плазмен фактор с реактивност към имуносупресивна терапия и риск от рецидив след бъбречна трансплантация. Адаптивният FSGS е свързан с прекомерно натоварване на нефрона поради увеличен размер на тялото, намален капацитет на нефрона или самотна гломерулна хиперфилтрация, свързана с определени заболявания.
Въведение
Фокалната сегментарна гломерулосклероза е водещата гломерулна причина за бъбречна недостатъчност. Той се позовава на хистологична картина, която характеризира 6 възможни основни етиологии, споделящи общата тема за контузия и изчерпване на подоцитите.
Диагностиката на фокална сегментарна гломерулосклероза разчита на интегриране на клиничната история(семейни заболявания, анамнеза за раждане, пиково тегло и телесно тегло, употреба на наркотици), лабораторни клинични находки (серумен албумин, протеин в урината и вирусни серологии) и бъбречна хистопатология. Протеинурията може да бъде в нефротичен или субнефротичен диапазон. Елиминирането на други системни заболявания или първични бъбречни патологии, които могат да доведат до подобно представяне, е от решаващо значение.
Епидемиология и глобална тежест
Разпространението на фокалната сегментарна гломерулосклероза, в сравнение с други диагнози на подобни заболявания, се увеличава в световен мащаб. Въпреки това, абсолютната честота и разпространение са трудни за установяване предвид големите глобални различия в показанията, наличността и патологичната подкрепа за бъбречна биопсия.
Извършен е преглед на публикуваната литература по света, който показва, че годишните нива на заболеваемост са между 0,2 и 1,8 на 100 000 души от населението годишно. Средният процент на заболеваемост е 2,7 пациенти на милион. Има значителна расова и етническа предразположеност. Освен това симптомите на бъбречна недостатъчност при жените са по-слабо изразени, отколкото при мъжете.
Типология
Класификацията на фокалната сегментарна гломерулосклероза е многостранна. Тя включва патофизиологични, хистологични и генетични аспекти. Първоначално FSGS е разделен на първични (идиопатични) и вторични форми. Последните включват фамилни (генетични), свързани с вируси, свързани с лекарстваиндуцирани форми.
Клиничните насоки за фокална сегментарна гломерулосклероза могат да се отнасят до хистологичния вариант, предимно глюкокортикоидната реактивност на лезията на върха и агресивния, неумолим характер на колапсиращите варианти.
6 клинични форми
Комбинирайки генетична чувствителност, патофизиологични фактори, клинична история и отговор на терапията, е разумно да се групират FSGS в шест клинични форми. Те включват:
- основен;
- адаптивен;
- силно генетично;
- вирусно-медиирано;
- свързани с наркотици;
- свързано с APOL1.
Хистопатология на заболяването
Минимални симптоми на гломерулонефрит при възрастни се проявяват чрез липса на тубулоинтерзитални белези. Лезия на върха е фокална адхезия на гломерулния фаскул към капсулата на Боуман близо до изхода на проксималния канал.
Най-типичният вариант е колапс. Конкретен пример може да бъде оценен в обстановката на ендотелни тубуло-ретикуларни включвания, наблюдавани при ултраструктурен анализ. Те могат да се наблюдават при високи състояния на интерферони, включително вирусна инфекция. Минимална промяна на заболяването и засягане на върха са най-отзивчивите и най-слабо прогресиращите и колапсиращите гломерулопатии, които са резистентни на терапия и бързо прогресиращи.
Признаци, показващи заболяване
Признаци и симптомигломерулонефрит при възрастни зависи от наличието на остра или хронична форма. Те включват:
- Розова или кафява урина поради увеличен брой червени кръвни клетки (хематурия).
- Пенеста урина поради излишък на протеин (протеинурия).
- Високо кръвно налягане (хипертония).
- Задържане на течности (оток). Появява се на лицето, ръцете, краката и корема.
Отделни симптоми на бъбречна недостатъчност при жените:
- Намалено отделяне на урина.
- Задържане на течности, причиняващо подуване на краката.
- Задух.
- Умора.
- Объркан ум.
- Гадене.
- Слабост.
- Неравномерен пулс.
- Болка в областта на бъбреците.
- Утеснение или кома в тежки случаи.
Най-сигурният начин за откриване на FSGS
Първото нещо, което трябва да направите, е изследване на урината за бъбреците. Включва два теста:
- Съотношение албумин към креатинин. Твърде много албумин в урината е ранен признак за увреждане на бъбреците. Три положителни резултата в рамките на три месеца или повече са признак на заболяване.
- Глобулна скорост на филтриране. Кръвта се изследва за отпадъчен продукт, наречен креатинин. Идва от мускулна тъкан. Когато бъбреците са увредени, има проблеми с отстраняването на креатинина от кръвта. Резултатът от теста се използва в математическа формула с възраст, раса и пол, за да се установи скоростта на гломерулна филтрация.
Основни причини
Състояния, които могат да доведат до възпалениебъбречните гломерули са:
- Инфекциозни болести. Гломерулонефритът може да се развие 7-14 дни след кожни инфекции (импетиго) или стрептококови инфекции на гърлото. За да се бори с тях, тялото е принудено да произвежда много допълнителни антитела, които в крайна сметка могат да се установят в гломерулите, причинявайки възпаление.
- Бактериален ендокардит. Бактериите могат да се разпространят през кръвния поток и да се настанят в сърцето, причинявайки инфекция на една или повече сърдечни клапи. Бактериалният ендокардит е свързан с гломерулно заболяване, но връзката между двете е неясна.
- Вирусна инфекция. Вирусът на човешкия имунодефицит (HIV), хепатит B и C могат да причинят заболяване.
- Лупус. Може да засегне много органи и части от тялото, включително кръвни клетки, кожа, бъбреци, сърце, стави и бели дробове.
- Синдром на Goodpasture. Това е рядко заболяване на белите дробове, което имитира пневмония. Може да причини гломерулонефрит и кървене в белите дробове.
- Нефропатия. Това първично гломерулно заболяване е резултат от отлагания на имуноглобулин в гломерулите. Може да прогресира с години без забележими симптоми.
Допълнителни причини
Допълнителни причини за заболяването включват:
- Полиартериит. Тази форма на васкулит засяга малки до средни кръвоносни съдове. Известна като грануломатоза на Вегенер.
- Високо кръвно налягане. Бъбречната функция е намалена. Те обработват натрия по-лошо.
- Фокална сегментна гломерулосклероза. Характеризира се с дифузни белези на някои гломерули. Това състояние може да е резултат от друго заболяване или да се появи по неизвестна причина.
- Диабетно бъбречно заболяване (диабетна нефропатия).
- Синдром на Алпорт. наследствена форма. Може също да увреди слуха или зрението.
- Множествен миелом, рак на белия дроб и хронична лимфоцитна левкемия.
Механизъм на заболяването
Фокалната сегментарна гломерулосклероза е разнообразен синдром, който се появява след нараняване на подоцитите по различни причини. Източниците на щети варират:
- циркулиращи фактори;
- генетични аномалии;
- вирусна инфекция;
- лечение на наркотици.
В по-голямата си част взаимодействието между тези драйвери е неясно и сложно. Например, адаптивният FSGS включва както подоцитен стрес (несъответствие между натоварването на гломерулите и капацитета на гломерулата), така и генетична чувствителност.
Увреждането на подоцитите от всяка форма на FSGS (или от други гломерулни заболявания) инициира процеса, водещ до остър нефритен синдром. Налице е прогресивна загуба на увредени подоцити в уринарното пространство. За да балансират дефицита, тези клетки компенсират чрез хипертрофия чрез покриване на повърхностите на гломерулните капиляри.
При адаптивния FSGS гломерулната хипертрофия се появява в началото на болестния процес. При други форми гломерулната хипертрофия протича с прогресивна загуба на нефрон. Това води до повишено наляганеи течения в останалите гломерули на патента.
Следните раздели обсъждат патологичните механизми, терапията и лечението на фокална сегментарна гломерулосклероза.
Основна FSGS
Включва генетичен, вирусен и свързан с лекарства FSGS. Механизмът на увреждане на подоцитите включва циркулиращ фактор, вероятно цитокин, който прави определени пациенти податливи. Това е най-честата форма при тийнейджъри и млади хора. Обикновено се свързва с протеинурия от нефротична серия (понякога масивна), понижени нива на плазмения албумин и хиперлипидемия.
Понастоящем първичният FSGS се лекува с имуносупресивни средства. Това са глюкокортикоиди и инхибитори на калциневрин, които директно модулират фенотипа на подоцитите. Рецидивиращият FSGS остава клиничен проблем. Само една от 77 първоначални бъбречни биопсии при пациенти, които впоследствие са имали рецидив, показва перихиларен вариант. Плазмообменната терапия може да предизвика временна ремисия.
Адаптивен FSGS
Появява се след период на гломерулна хиперфилтрация на ниво нефрон и постпатофизиологична хипертония. Условията, които са свързани с неговото развитие включват:
- вродена цианотична болест на сърцето;
- сърповидно-клетъчна анемия;
- затлъстяване;
- злоупотреба с андроген;
- сънна апнея;
- високо протеинова диета.
Продължителност на единичен нефронов гломерулхиперфилтрацията обикновено се измерва десетилетия преди гломерулосклерозата да прогресира. Адаптивният FSGS води до прогресивни цикли на гломерулна хипертрофия, стрес и изтощение и прекомерно отлагане на извънклетъчен матрикс в гломерула. Характеристиките на бъбречната биопсия, подкрепящи диагнозата, включват големи гломерули, преобладаване на перигиларни белези, показващи склеротични промени. Клиничните характеристики включват нормален серумен албумин, който е необичаен при първичен FSGS.
Генетичен FSGS
Приема две форми. Някои пациенти с определена генетична предразположеност ще развият заболяването, докато други не. Броят на гените, свързани с FSGS, се увеличава всяка година, до голяма степен поради разпространението на секвенирането на целия екзом. Най-малко 38 са идентифицирани до момента.
Някои гени са свързани със синдром, който включва извънбъбречни прояви. Това може да даде клинична представа, че пациентът може да има мутация в определен ген. Други са свързани с характерни промени в морфологията на базалната мембрана или митохондриалната морфология.
Ако семейството преди това не е било генетично тествано, най-ефективният подход е да се използват панели, фокусирани върху ранните FSGS (бебе и детството). Ресурсите за генетични тестове по целия свят са достъпни от Националния център за биотехнологична информация и Националния здравен институт.
