Концепцията за антихипертензивна терапия включва набор от фармакологични и нефармакологични мерки, насочени към стабилизиране на стойностите на кръвното налягане и предотвратяване на усложнения от хипертония. Това е комбиниран режим, който включва лекарства и препоръки за модифициране на рисковите фактори, индивидуално подбрани за пациента. Тяхното прилагане осигурява стабилизиране на показателите за налягане, намаляване на действителната честота на усложненията или тяхното максимално забавяне и подобряване на качеството на живот на пациента.
Въведение
Парадоксално! Ако всичко е наред с думи и печатни материали на пресата, тогава статистиката разкрива много проблеми. Сред тях са отказ да се спазват медицинските препоръки, липса на дисциплина у пациента, снизхождение и невъзможност да се спазват напълно предписанията. Това отчасти се дължи на неоправдано ниското ниво на доверие в медицинските работници, изобилието от медиидезинформация за сърдечно-съдови заболявания, медицина и красота. Тази публикация има за цел да коригира частично тази ситуация, да разкрие концепцията за антихипертензивна терапия за пациента, да характеризира фармакологичното лечение и подходите за неговото подобряване при различни категории пациенти.
Този обемист материал предоставя пълна информация за лечението на хипертония с фармакологични и нефармакологични средства. Комбинираната терапия с антихипертензивни лекарства се разглежда най-пълно в контекста на първоначално поставените цели на лечението. Съветваме ви внимателно и обмислено да проучите статията от началото до края и да я използвате като материал, обясняващ необходимостта от лечение на хипертония и методи за лечение.
Няма от информацията по-долу не е нова за интерниста или кардиолога, но ще бъде много полезна за пациента. Ще бъде невъзможно да се направят правилните заключения с бегъл преглед или „вертикално“четене на материала. Всички тези на тази публикация не трябва да се изваждат от контекста и да се представят като съвет на други пациенти.
Изписването на лекарства или избора на антихипертензивна терапия е трудна работа, чийто успех зависи от компетентната професионална интерпретация на рисковите фактори. Това е индивидуална работа на специалист с всеки пациент, резултат от която трябва да бъде схема на лечение, избягваща високи стойности на налягането. Важно е, че прости, разбираеми за всеки пациент и универсални препоръки за изборняма антихипертензивно лечение.
Цели на антихипертензивната терапия
Една от многото грешки, които пациентите правят, е липсата на солидна представа за това за какво се избира антихипертензивната терапия. Пациентите отказват да мислят защо е необходимо да се лекува хипертония и да се стабилизира кръвното налягане. И в резултат на това само малцина разбират адекватно защо е необходимо всичко това и какво ги очаква в случай на отказ от терапия. И така, първата цел, заради която се провежда антихипертензивна терапия, е да се подобри качеството на живот. Постига се чрез:
- намаляване на епизодите на неразположение, главоболие, виене на свят;
- намаляване броя на хипертоничните кризи с необходимостта от предоставяне на спешна помощ с участието на медицински работници;
- намаляване на периодите на временна нетрудоспособност;
- увеличете толерантността към упражнения;
- елиминирайте болезненото психологическо усещане от наличието на симптоми на хипертония, увеличете комфорта чрез стабилизиране;
- елиминирайте или минимизирайте епизодите на сложни хипертонични кризи (кървене от носа, мозъчен и миокарден инфаркт).
Втората цел на лекарствената антихипертензивна терапия е да увеличи продължителността на живота. Въпреки че трябва да се формулира по-правилно като възстановяване на първото, което е станало преди развитието на болестта, потенциалната продължителност на живота се дължи на:
- намаляване на скоростта на хипертрофична и дилатирана трансформация на миокарда;
- намаляване на вероятността и действителната честота на предсърдно мъждене;
- намаляване на вероятността и честотата, намаляване на тежестта или пълно предотвратяване на развитието на хронично бъбречно заболяване;
- предотвратяване или забавяне на тежките усложнения на хипертонията (миокарден инфаркт, мозъчен инфаркт, интрацеребрален кръвоизлив);
- намаляване скоростта на развитие на застойна сърдечна недостатъчност.
Третата цел на лечението се преследва при бременни жени и е свързана с намаляване на общия брой на усложненията и аномалиите по време на бременността по време на раждане или в периода на възстановяване. Висококачествената и достатъчна антихипертензивна терапия при бременност по отношение на средното кръвно налягане е жизненоважна необходимост за нормалното развитие на плода и неговото раждане.
Подходи за терапия
Антихипертензивната терапия трябва да се провежда систематично и по балансиран начин. Това означава, че при лечението е необходимо адекватно да се вземат предвид съществуващите рискови фактори при конкретен пациент и вероятността от развитие на свързани усложнения. Способността едновременно да се влияе върху механизма на развитие на хипертония, да се предотврати или намали честотата на възможните усложнения, да се намали вероятността от влошаване на хода на хипертонията и да се подобри здравословното състояние на пациента е в основата на съвременните терапевтични схеми. И в този контекст можем да разгледаме такова нещо като комбинирана антихипертензивна терапия. Той включва както фармакологични, така и нелекарствени указания.
Фармакологичното лечение на хипертония е използването на лекарства, които влияят на специфични биохимични и физични механизми на формиране на кръвното налягане. Нелекарствената терапия е съвкупност от организационни мерки, насочени към елиминиране на всички фактори (наднормено тегло, тютюнопушене, инсулинова резистентност, липса на физическа активност), които могат да причинят хипертония, да влошат протичането й или да ускорят развитието на усложнения.
Тактики за лечение
В зависимост от първоначалните стойности на налягането и наличието на рискови фактори по скала на стратификация, се избира специфична тактика на лечение. Тя може да се състои само от нефармакологични мерки, ако въз основа на ежедневно наблюдение се изложи хипертония 1-ва степен без рискови фактори. На този етап от развитието на заболяването основното за пациента е системният контрол на кръвното налягане.
За съжаление, в тази публикация е невъзможно накратко, лесно и ясно да се обяснят на всеки пациент принципите на антихипертензивната терапия, базирана на скали за стратификация на риска от артериална хипертония. Освен това е необходима тяхната оценка, за да се определи времето за започване на лекарственото лечение. Това е задача за специално обучен и обучен служител, докато пациентът ще трябва само дисциплинирано да следва препоръките на лекаря.
Преход към лекарства
При неадекватно намаляване на стойностите на налягането в резултат на загуба на тегло, спиране на тютюнопушенето и промяна на диетата се предписват антихипертензивни лекарства. Техният списък щеобсъждани по-долу, но трябва да се разбере, че лекарствената терапия никога няма да бъде достатъчна, ако режимът на лечение не се спазва адекватно и лекарствата се пропускат. Също така, лекарствената терапия винаги се предписва заедно с нелекарствените лечения.
Заслужава да се отбележи, че антихипертензивната терапия при пациенти в напреднала възраст винаги се основава на лекарства. Това се обяснява с вече съществуващите рискови фактори за коронарна болест на сърцето с неизбежен изход от сърдечна недостатъчност. Лекарствата, използвани при хипертония, значително забавят скоростта на развитие на сърдечна недостатъчност, което оправдава този подход още от момента на първоначално откриване на хипертония при пациент над 50 години.
Приоритети в управлението на хипертонията
Ефективността на нелекарствените мерки, които предотвратяват развитието на усложнения и помагат за контролиране на кръвното налягане в целеви цифри, е много висока. Приносът им за намаляване на средната стойност на налягането при адекватно дисциплинирано изпълнение на препоръките от пациента е 20-40%. Въпреки това, при хипертония от 2-ра и 3-та степен, фармакологичното лечение е по-ефективно, тъй като ви позволява да намалите стойностите на налягането, както се казва, тук и сега.
По тази причина при хипертония 1-ва степен без усложнения пациентът може да се лекува без прием на лекарства. При 2-ра и 3-та степен на хипертония антихипертензивните лекарства, използвани в терапията, са просто необходими за поддържане на работоспособност и комфортен живот. В този случай се дава приоритет на назначаването на 2, 3 или повече антихипертензивни лекарства от различнифармакологични групи при ниски дози, вместо да използват един вид лекарство при високи дози. Няколко лекарства, използвани в една и съща схема на лечение, засягат едни и същи или повече механизми за повишаване на кръвното налягане. Поради това лекарствата потенцират (взаимно подсилват) ефекта на другия, което води до по-силен ефект при ниски дози.
В случай на монотерапия, едно лекарство, дори и във високи дози, засяга само един механизъм на образуване на кръвно налягане. Следователно неговата ефективност винаги ще бъде по-ниска, а цената ще бъде по-висока (лекарствата в средни и високи дози винаги струват 50-80% повече). Освен това, поради употребата на едно лекарство във високи дози, тялото бързо се адаптира към ксенобиотика и ускорява въвеждането му.
При монотерапия скоростта на т. нар. пристрастяване на организма към лекарството и "бягството" на ефекта от терапията винаги е по-бързо, отколкото в случай на предписване на различни класове лекарства. Поради това често се налага корекция на антихипертензивната терапия със смяна на лекарствата. Това създава предпоставки за факта, че пациентите формират голям списък от лекарства, които при него вече не „работят“. Въпреки че са ефективни, те просто трябва да се комбинират правилно.
Хипертонична криза
Хипертоничната криза е епизод на високо кръвно налягане по време на лечение с поява на стереотипни симптоми. Сред симптомите най-честите са притискащо главоболие, дискомфорт в теменната и тилната частзони, мухи пред очите, понякога световъртеж. По-рядко хипертоничната криза се развива с усложнение и изисква хоспитализация.
Важно е, че дори на фона на ефективна терапия, когато средните стойности на кръвното налягане отговарят на стандартите, може (и периодично се случва) криза. Появява се в две версии: неврохуморална и водно-солева. Първият се развива бързо, в рамките на 1-3 часа след стрес или тежко физическо натоварване, а вторият се развива постепенно, в продължение на 1-3 дни с прекомерно натрупване на течности в тялото.
Кризата се спира със специфични антихипертензивни лекарства. Например, при неврохуморален вариант на кризата е разумно да вземете лекарството "Каптоприл" и "Пропранолол" или да потърсите медицинска помощ. При водно-солева криза най-подходящо би било да се приемат бримкови диуретици (Furosemide или Torasemide) заедно с Captopril.
Важно е антихипертензивната терапия при хипертонична криза да зависи от наличието на усложнения. Неусложнен вариант се спира самостоятелно по горната схема, а усложнен изисква повикване на линейка или посещение в спешното отделение на стационарните здравни заведения. Кризите повече от веднъж седмично показват неуспех на действащия антихипертензивен режим, който изисква корекция след контакт с лекар.
Редките кризи, които се появяват с честота по-малко от 1 път на 1-2 месеца, не изискват корекция на основното лечение. Интервенцията в ефективен режим на комбинирана антихипертензивна терапия при пациенти в напреднала възраст се извършва в краен случай, само когато се получи доказателство за ефект на „бягство“при слабтолерантност или алергична реакция.
групи лекарства за хипертония
Сред антихипертензивните лекарства има огромен брой търговски наименования, които нито е необходимо, нито е възможно да се изброяват. В контекста на тази публикация е подходящо да се откроят основните класове лекарства и да се характеризират накратко.
1-ва група - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим. Групата на ACE инхибиторите е представена от такива лекарства като Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Това са основните лекарства за лечение на хипертония, със способността да забавят развитието на миокардна фиброза и да забавят появата на сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, бъбречна недостатъчност..
2-ра група - блокери на ангиотензин рецепторите. Лекарствата от групата са сходни по ефективност с ACE инхибиторите, тъй като използват същия ангиотензиногенен механизъм. Въпреки това, ARB не са ензимни блокери, а инактиватори на ангиотензин рецепторите. По ефикасност те са малко по-ниски от АСЕ инхибиторите, но също така забавят развитието на ХСН и ХРН. Тази група включва следните лекарства: Лосартан, Валсартан, Кандесартан, Телмисартан.
3-та група - диуретици (бримкови и тиазидни). "Hypothiazid", "Indapofon" и "Chlortalidone" са относително слаби тиазидни диуретици, удобни за продължителна употреба. Примковите диуретици "Furosemide" и "Torasemide" са много подходящи за спиране на кризи, въпреки че могат да се предписват и постоянно, особено при вече развита конгестивна CHF. Диуретициот особена стойност е способността им да повишават ефективността на ARB и ACE инхибиторите. Антихипертензивната терапия по време на бременност включва използването на диуретици в краен случай, когато други лекарства са неефективни, поради способността им да намаляват плацентарния кръвоток, докато при други пациенти това е основното (и почти винаги задължително) лекарство за лечение на хипертония.
4-та група - адренергични блокери: "Метопролол", "Бизопролол", "Карведилол", "Пропранолол". Последното лекарство е подходящо за спиране на кризи поради относително бързото действие и ефекта върху алфа рецепторите. Останалите лекарства в този списък помагат за контролиране на кръвното налягане, но не са основните в антихипертензивния режим. Лекарите оценяват доказаната им способност да увеличават продължителността на живота на пациенти със сърдечна недостатъчност, когато се приемат с АСЕ инхибитори и диуретици.
5-та група - блокери на калциевите канали: Амлодипин, Лерканидипин, Нифедипин, Дилтиазем. Тази група лекарства се използва широко при лечение на хипертония поради възможността да се приема от бременни пациентки. Амлодипин има благоприятен ефект на нефропротекция, която, заедно с употребата на ACE инхибитори (или ARB) и диуретици, забавя развитието на хронична бъбречна недостатъчност при злокачествена хипертония при небременни пациентки..
6-та група - други лекарства. Тук е необходимо да се посочат хетерогенни лекарства, които са намерили приложение като антихипертензивни лекарства и имат хетерогенен механизъм на действие. Това са Moxonidine, Clonidine, Urapidil, Methyldopa и др. Пълен списък с лекарства винаги присъства от лекар, а неизисква запаметяване. Много по-изгодно е, ако всеки пациент помни добре своя антихипертензивен режим и онези лекарства, които са били успешно или неуспешно използвани по-рано.
Антихипертензивна терапия по време на бременност
По време на бременност най-често предписваните лекарства са Methyldopa (категория B), Amlodipine (категория C), Nifedipine (категория C), Pindolol (категория B), Diltiazem (категория C)). В същото време независимият избор на лекарства от бременна жена е неприемлив поради необходимостта от първична диагностика на повишено кръвно налягане. Необходима е диагноза, за да се изключат прееклампсия и еклампсия - опасни патологии на бременността. Изборът на лечение ще се извършва от лекуващия лекар и всяко повишение на кръвното налягане при бременна жена, което не е наблюдавано преди това (преди бременността), трябва да бъде внимателно проучено.
Хипотензивната терапия по време на кърмене се подчинява на строги правила: в първия случай, ако кръвното налягане не е по-високо от 150/95, кърменето може да продължи без прием на антихипертензивни лекарства. Във втория случай, при кръвно налягане в диапазона 150/95-179/109, се практикува употребата на ниски дози на антихипертензивни лекарства (дозата се предписва от лекар и се контролира под наблюдението на медицинския персонал) с продължаване на кърменето.
Трети вид антихипертензивна терапия при бременни и кърмещи жени е лечението на хипертония, включително комбинирано, с постигане на целеви стойности на кръвното налягане. Това изисква избягване на кърмене и продължителна употреба на основни лекарства: ACE инхибитори или ARB с диуретици, блокери на калциевите канали ибета-блокери, ако са необходими за успешно лечение.
Антихипертензивна терапия за хронична бъбречна недостатъчност
Лечението на хипертония при хронична бъбречна недостатъчност изисква диспансерно медицинско наблюдение и внимателно отношение към дозите. Приоритетните групи лекарства са ARB с бримкови диуретици, блокери на калциевите канали и бета-блокери. Често се предписва комбинирана терапия от 4-6 лекарства във високи дози. Поради чести кризи при хронична бъбречна недостатъчност на пациента може да бъде предписан "Клонидин" или "Моксонидин" за продължителна употреба. Препоръчва се спиране на хипертонични кризи при пациенти с CRF с инжекционен "Клонидин" или "Урапидил" с бримков диуретик "Фуросемид".
Хипертония и глаукома
Пациентите със захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност често имат увреждане на органа на зрението, свързано както с микроангиопатия на ретината, така и с хипертонична лезия. Повишаването на ВОН до 28 със или без антихипертензивна терапия показва тенденция към развитие на глаукома. Това заболяване не е свързано с артериална хипертония и увреждане на ретината, а е увреждане на зрителния нерв в резултат на повишаване на вътреочното налягане.
Стойността от 28 mmHg се счита за гранична и характеризира само тенденцията към развитие на глаукома. Стойности над 30-33 mmHg са ясен признак на глаукома, която, заедно с диабет, хронична бъбречна недостатъчност и хипертония, може да ускори загубата на зрение при пациента. Трябва да се лекува заедно с основните патологии на сърдечно-съдовата и пикочната система.
