В медицинската терминология понятието "шок" се отнася до критично ниво на микроциркулацията в човешкото тяло, при което съдовият капацитет като цяло не съответства на количеството циркулираща кръв..
Сред причините за това състояние може да е остра загуба на кръв - нейното мигновено внезапно излизане извън границите на съдовото легло. Такъв шок, който се появява поради патологична остра кръвозагуба на повече от 1-1,5% от телесното тегло, се нарича хеморагичен или хиповолемичен.
Многоорганна недостатъчност и намалено кръвоснабдяване на органите, които съпътстват това състояние, се проявяват клинично като тахикардия, ниско кръвно налягане и бледност на лигавиците и епидермиса..
Причини
Причините за хеморагичен шок при остра загуба са разделени на три основни групи кървене:
- посттравматичен;
- спонтанно;
- следоперативно.
Често споменатото състояние се среща в акушерството, действайки като една от основните причини за смърт на жената. Като правило те водят до него:
- предлежание на плацентата или преждевременно откъсване;
- кървене след раждане;
- атония на матката и хипотония;
- акушерски наранявания на гениталния тракт и матката;
- извънматочна бременност;
- фетална смърт в утробата;
- съдова емболия с околоплодна течност.
Допълнителни фактори
В допълнение, хеморагичният шок може да бъде причинен от онкологични заболявания и сепсис, които провокират обширна тъканна некроза и ерозия на съдовата стена.
Не малко значение за появата на описаната патология е скоростта на кръвозагуба. Ако кървенето е бавно, тогава се активират компенсаторни механизми и следователно хемодинамичните нарушения се появяват постепенно и не водят до значителни последици. А при бърза загуба на кръв (дори обемът й да е по-малък) това води до сериозни хемодинамични дефекти, които завършват с хеморагичен шок.
Симптоми
За диагностициране на хеморагичен шок въз основа на оценка на основните клинични признаци:
- за състоянието на ума на пациента;
- цвят на видимата кожа и лигавиците;
- честота на дишане;
- стойност и състояние на пулса;
- нива на венозно и систолно налягане;
- количеството на диурезата, тоест количеството отделена урина.
Въпреки значимостта на оценкатапоказатели, изключително недалновидно и опасно е да се разчита само на субективните усещания на пациента. Клинично значимите признаци се появяват главно вече в некомпенсирания втори стадий на хеморагичен шок в акушерството, като най-значимият сред тях е системното понижение на кръвното налягане, което показва изчерпване на компенсаторните механизми на пациента.
Определяне на степента на загуба на кръв
За ефективно и адекватно провеждане на терапия на хеморагичен шок е много важно да се установи степента на кръвозагуба навреме и точно. Сред класификациите, които съществуват в момента, следното е най-широко използвано в практиката:
- Лека степен (кръвозагуба от 10 до 20% от обема на кръвта), която не надвишава един литър.
- Средна степен (кръвозагуба от 20 до 30%) - до един и половина литра.
- Тежка (около четиридесет процента загуба на кръв), достигаща два литра.
- Масивна или изключително тежка загуба на кръв - губи се повече от 40% от обема на кръвта, тоест повече от два литра.
В някои случаи при интензивна кръвозагуба се развиват необратими дефекти в хомеостазата, които не се коригират дори с мигновено попълване на кръвния обем.
Разновидности на загуба на кръв
Как се класифицира кървенето при хеморагичен шок? Лекарите смятат, че следните видове кръвозагуба могат да бъдат фатални:
- Загуба през целия ден100% от нейния общ брой.
- Загуба за 3 часа 50%.
- Незабавна загуба от 25%.
- Принудителна загуба на кръв до 150 ml в минута.
Оценка
За да се установи тежестта на хеморагичния шок и загубата на кръв, се използва цялостна оценка на хемодинамичните, параклиничните и клиничните параметри. От голямо значение е изчисляването на шоковия индекс на Алговер, който се определя като частно в резултат на разделяне на сърдечната честота на систоличното налягане.
Шоковият индекс обикновено е по-малък от единица. В зависимост от тежестта на шока и нивото на кръвозагуба, това може да бъде индекс в диапазона:
- 1-1, 1 - съответства на лека степен;
- 1, 5 – средна степен;
- 2 - тежък;
- 2, 5 - изключително тежко.
В допълнение към индекса на Algover, можете да изчислите обема на загубената кръв чрез измерване на централното венозно и артериално налягане, проследяване на почасовата и минутна диуреза, съдържанието на хемоглобин в кръвта, както и чрез установяване на пропорцията със стойността на хематокрита, тоест специфичната маса на червените кръвни клетки в общия кръвен обем.
Леката кръвозагуба се обозначава със следните симптоми:
- Сърдечна честота под 100 удара за минута.
- Сухота, бледност и ниска температура на кожата.
- Стойността на хематокрита е в рамките на 38-32%.
- Централно венозно налягане - три до шест милиметраводен стълб, отделяне на урина над тридесет милилитра.
Средната загуба на кръв е още по-изразена:
- Повишена сърдечна честота до 120 удара в минута.
- Безпокойство и възбуда, появата на болен пациент в студена пот.
- Намаляване на CVP до три до четири сантиметра воден стълб.
- Намаляване на хематокрита в рамките на 22-30%.
- Изход на урина под тридесет милилитра.
Тежката загуба на кръв се характеризира по следния начин:
- Тахикардия над 120 удара в минута.
- По-ниско кръвно налягане под 70 mm Hg, венозно налягане по-малко от 3 mm H2O.
- Проявява бледност на кожата, която е придружена от лепкава пот, липса на урина (анурия).
- Хематокрит под 22% и хемоглобин под 70 грама на литър.
Нека разгледаме етапите на хеморагичен шок в акушерството.
Степени на тежест
Степента на проява на клиничната картина на това състояние се определя от количеството кръвозагуба и се разпределя в зависимост от това, както следва:
- първо (лесно);
- втора (среда);
- трети (тежък);
- четвърто (изключително трудно).
При пациент с хеморагичен шок първа степен, загубата на кръв е не повече от 15% от обема като цяло. На този етап пациентите са контактни, съзнанието им е запазено. Бледност на лигавиците и кожатапридружено от по-чест пулс (достига до 100 удара), ниска артериална хипотония и олигурия, тоест намаляване на количеството произведена урина.
Признаци на шок от втора степен са, освен изброените, високо изпотяване, тревожност, акроцианоза, тоест цианоза на пръстите и устните. Има увеличение на пулса до 120 удара, дишането е с честота до 20 в минута, кръвното налягане намалява, олигурията се увеличава. Недостигът на CC нараства до 30%.
При трета степен на хеморагичен шок загубата на кръв достига четиридесет процента. Пациентите са объркани, мраморност и бледност на кожата са силно изразени, пулсовата честота е повече от 130. При пациенти в това състояние се наблюдават олигурия и задух (до тридесет вдишвания в минута), артериалното систолно налягане е по-малко от 60 милиметра живак.
Четвъртият стадий на хеморагичен шок се характеризира с липса на CK над 40%, както и потискане на жизненоважни функции: липсва съзнание, пулс и венозно налягане. Освен това пациентите имат плитко дишане, анурия и арефлексия.
Механизми, влияещи върху тежестта на шока
Патологичните процеси в развитието на хеморагичен шок при хора се основават на внезапно намаляване на обема на кръвта, която циркулира през съдовете. Намаляването на порциите кръв, изхвърляни от сърцето, рефлекторно причинява съдов спазъм в различни органи, включително важни за живота, като мозъка, белите дробове и сърцето.
Разреждане на кръвта (хемодилуция),което възниква поради преминаването на течност в съда от тъканите, променя реологичните свойства на кръвта (агрегация на еритроцитите) и предизвиква постоянен спазъм на артериолите, причинявайки необратими дефекти в микроциркулацията в органите и тъканите..
Катастрофичните промени в микроциркулаторните процеси, които настъпват след криза на макроциркулацията, са необратими, животозастрашаващи за пациента.
Спешна помощ при хеморагичен шок
Основната цел на спешните процедури е да се намери източникът на кръвозагуба и да се елиминира, което често изисква хирургическа интервенция. За да спрете кървенето за известно време, използвайте превръзка, турникет или ендоскопска хемостаза. Следващата стъпка, която елиминира шока и спасява живота на пациента, е незабавното попълване на количеството циркулираща кръв.
Помощ за хеморагичен шок трябва да бъде незабавна.
Скорост на инфузия
Скоростта на интравенозна инфузия на разтвори трябва да бъде поне 20% по-висока от скоростта на загуба на кръв. За определянето му се използват показатели като пулс, CVP и кръвно налягане. Спешните мерки включват и катетеризация на големи съдове, която осигурява надежден достъп до кръвния поток и необходимата скорост на въздействие.
В терминалния стадий се използват вливания в артерията. Важни спешни мерки са също: механична вентилация, вдишване на кислород с помощта на маска, грижи за пациента (затопляне),подходяща анестезия.
Лечение на хеморагичен шок
След спиране на кървенето и венозна катетеризация, интензивното лечение има следните цели:
- Елиминиране на хиповолемия, както и попълване на количеството CK.
- Осигуряване на правилния сърдечен дебит и микроциркулация.
- Детоксикация.
- Възстановяване на предишни показатели за кръвен капацитет и осмоларитет за транспортиране на кислород.
- Превенция на агрегацията на червените кръвни клетки (DIC).
- Ребалансиране и поддържане на диурезата.
За достигане до тях се дава предимството при лечението с инфузия:
- HES разтвори (до един и половина литра на ден) и нормализиране на онкотичното кръвно налягане;
- кристалоидни интравенозни разтвори до два литра, докато кръвното налягане се върне към нормалното;
- колоидни разтвори (декстрани и желатини) в съотношение 1:1 към обема на инфузията като цяло;
- еритроцитна маска и други кръвозаместители с наблюдение на CVP до степен на хематокрит в рамките на 32-30%;
- използване на донорска кръв;
- максимални дози глюкокортикостероиди.
trental.
Препоръки за хеморагичен шок трябвада се спазва стриктно.
Усложнения
При декомпенсирана форма на шок може да се появи реперфузионен синдром, ДВС, асистолия, кома, миокардна исхемия, камерно мъждене. След няколко години могат да се развият ендокринни заболявания и хронични патологии на вътрешните органи, водещи до инвалидизация.
