Кардиогенният шок (CS) е най-тежкото усложнение на миокарден инфаркт или остро увреждане на сърдечния мускул. Той включва рязко инхибиране на помпената функция на миокарда, придружено от спадане на кръвното налягане и развитие на белодробна хипертония. Това е крайният терминален стадий в развитието на левокамерна недостатъчност, остро нарушение в сърдечната дейност, което често неизбежно завършва със смъртта на пациента.
Видове болести
В патогенезата на кардиогенния шок на първо място е инхибирането на систолната функция на сърцето, което води до обедняване на кръвоснабдяването. И развитието на такова усложнение се случва по няколко начина. Например, с рефлекторен ефект, със значително отслабване на сърдечния мускул, с развитие на хемодинамично значими аритмии или с комбинирано увреждане на миокарда. Според посочените нарушения на контрактилитетаразграничаване на такива варианти на кардиогенен шок:
- рефлексен шок, свързан със силен стимул, често остра болка;
- Истинско CABG, причинено от директно увреждане на сърдечния мускул при инфаркт на миокарда или остър миокардит, сърдечна тампонада, руптура на папиларния мускул или деструкция на клапата на лявата камера;
- аритмичен вариант на CABG, който се развива с камерна фибрилация или тахикардия, идиовентрикуларен ритъм, напречен блок или тежка брадисистола;
- Реактивна CABG, свързана с мултифакторно сърдечно заболяване, като инфаркт на миокарда и хемодинамично значима аритмия.
Традиционната класификация за кардиогенен шок е разработена и представена през 1971 г. от съветския кардиолог и академик Е. И. Чазов. И подчертаването на клиничния вариант на шок е много важно, защото дава информация за прогнозата за пациента. Например, рефлексният шок има смъртност от 10% и е относително лесен за коригиране.
При истински шок смъртността е около 20-35% през първите 4 часа от началото и 40-60% по време на по-нататъшна терапия за инфаркт на миокарда. При аритмичния и ареактивния вариант вероятността за смърт на пациента е 80-100%, ако не е възможно да се спре аритмията или да се елиминира поне една причина, предизвикала кардиогенен шок..
Клинична картина
Кардиогенният шок е остро състояние, причинено от травматично, исхемично, аритмично или комбинирано увреждане на миокарда. Развива се поради въздействиетофактори, които пряко или косвено инхибират контрактилитета на миокарда. Резултатът от това влияние е рязко намаляване на кръвния обем, който се изтласква от лявата камера към периферията, което води до спадане на кръвното налягане, нарушена микроциркулация, повишаване на налягането в белодробната артерия и белодробен оток.
Хипотония
Шокът от кардиогенен произход започва с увреждане на миокарда. В тази публикация истинският вариант на шок се разглежда като пример за демонстриране на симптоми и клинични признаци. Започва с трансмурален инфаркт, включващ повече от 50% от левокамерния (ЛК) мускул. Тази част от сърцето не участва в свиването и следователно камерната систола става по-малко ефективна. Например, обикновено LV изтласква повече от 70% от обема на кръвта от своята кухина, но при обширна некроза този обем пада под 15%.
В резултат на спада на систолния обем, периферията получава по-малко хранителни вещества и кислород и няма изтичане на кръв от малкия белодробен кръг. Тогава в големия кръг налягането рязко спада поради рязко намалената систолна фракция на изтласкване, а в белодробния кръг се повишава значително. На фона на развиващия се белодробен оток ефективността на дишането намалява, кръвта е още по-малко наситена с кислород и състоянието на пациента непрекъснато се влошава.
Симптоми
Симптоматичната картина на истинския кардиогенен шок, причинен от миокарден инфаркт, се разгръща бързо и представлява верига от събития, всяко откоито едно след друго влошават състоянието на пациента. Първоначално, в най-остър период на сърдечен удар, пациентът се тревожи в продължение на 20 минути или повече от силна пареща или притискаща болка зад гръдната кост, след което чувството за липса на въздух бързо се увеличава, появява се психическо възбуда, страх от смърт, се развива паника. Почти веднага кожата става влажна, на челото се появява изпотяване, лицето побледнява, розовият цвят на устните се заменя с блед, а след това синкав (цианотичен).
Диспнея и акроцианоза
Части от тялото, отдалечени от сърцето, стъпалата, краката и ръцете бързо стават студени, придобиват блед или цианотичен цвят, развива се тежък задух с дихателна честота повече от 35-40 в минута, сърцето скоростта се увеличава, но пулсът на периферните артерии отслабва значително. Поради увеличаването на хипоксията състоянието на пациента бързо се влошава, той не може да седи самостоятелно, пада настрани или по гръб, невропсихичното възбуждане изчезва, развиват се летаргия и апатия. Не може да говори, затваря очи, диша тежко и бързо, държи сърцето си.
Белодробна хипертония
При дишане поради бързо развиващ се белодробен оток на фона на намаляване на бъбречния кръвоток и белодробна хипертония се появяват влажни хрипове. След това се развива суха кашлица, усещане за задушаване, след което се изкашля бяла пяна. Този симптом е сигнал за високо налягане в белодробната артерия, поради което кръвната плазма изтича в алвеоларните кухини, а газообменът в белите дробове допълнително намалява. Поради това съдържанието на кислород в кръвта спада още повече и се появяват признаци на кардиогенен шоквлошено, пациентът престава да отговаря на повиквания към него.
Хемоптиза
По-късно, с увеличаване на отока, еритроцитите навлизат в алвеолите на белия дроб поради допълнително повишаване на налягането в белодробната артерия. След това мокра кашлица с белезникава пяна се заменя с кашлица с розова храчка (оцветена с кръв). Дишането на пациента бълбука, изглежда, че в белите му дробове има голямо количество течност. И ако по някаква причина не е била предоставена квалифицирана медицинска помощ за кардиогенен шок, тогава пациентът бързо губи съзнание. В същото време дишането е потиснато и задухът се заменя със състояние на брадипнея, честотата на вдишвания и издишвания намалява до 10-15 в минута и по-малко.
Крайен шок
Дишането постепенно става плитко и по-късно спира напълно след развитието на асистолия или камерна фибрилация. Пациентът умира (клинична смърт). Времето от момента на развитие на инфаркт до смъртта е много кратко, въпреки че зависи от развитието на фатални аритмии. Без аритмия, CABG може да продължи за 40-60 минути, въпреки че това време силно зависи от първоначалния обем на увреждане на миокарда. С бързото развитие на асистолия, камерна фибрилация, напречна блокада, идиовентрикуларен ритъм или електромеханична дисоциация, както и камерна тахикардия, смъртта може да настъпи внезапно.
Действията на другите
Много е важно при първите признаци на сърдечен удар да потърсите медицинска помощ и да хоспитализирате пациента винтензивно отделение. Възможно е при инфаркт на миокарда или кардиогенен шок симптомите да не бъдат интерпретирани правилно от членовете на семейството на пациента. Въпреки това цената на грешка тук е минимална, тъй като помощ при тези условия се предоставя по подобен алгоритъм.
Важно е да запомните, че появата на болка в сърцето е натискащ и парещ характер със задух, остра дихателна недостатъчност и загуба на съзнание, независимо дали другите разбират причината за произхода на тези симптоми, са причини за търсене на спешна медицинска помощ. Невъзможно е да се помогне на пациента без наркотично облекчаване на болката, кардиотонични лекарства, кислородна терапия с пеногасители, нитрати и осмотични диуретици. Без лечение той със сигурност ще умре при всеки вариант на хода на CABG, докато терапията по стандартния алгоритъм в условията на SMP и NICU дава на пациента добър шанс за оцеляване.
Доболнична диагностика
При състояние като кардиогенен шок диагнозата се основава на откриване на миокарден инфаркт или фактор, който може да провокира спад в систолната функция на сърцето: хемодинамично значима аритмия, отравяне с кардиотропни отрови, нараняване и тампонада на сърцето, белодробна емболия, миокардит, разкъсване на папиларните мускули на лявата камера, разрушаване на листовката на митралната или аортната клапа при ендокардит. Първичната диагноза се основава на оценка на състоянието на пациента, идентифициране на динамиката на заболяването и влошаване на здравето, данни от електрокардиография, измерване на кръвното налягане, пулсова оксиметрия.
Тези проучвания са подходящи на предболничен етап и представляват минималния набор от мерки, които ще изяснят причината за шока и ще действат етиотропно. По-специално, ЕКГ в 100% от случаите ще разкрие хемодинамично значима аритмия и в 98-100% ще покаже наличието на трансмурален миокарден инфаркт. Въпреки че при такова състояние като кардиогенен шок, спешна помощ се предоставя дори на етапа на синдромна диагноза (шок с неуточнена етиология). След това се установява кардиотонична инфузия, провежда се кислородна терапия, наркотично обезболяване, антикоагулантно лечение, хемодинамично разтоварване на белодробната циркулация.
Доболнична спешна помощ
Без лекарства, кислороден инхалатор и наркотични болкоуспокояващи е трудно да се направи нещо, за да се помогне на пациента. В същото време е много трудно да се дават недвусмислени и безусловни препоръки на хора без медицинско образование и опит в спирането на критични здравословни състояния. Затова единствената препоръка е бързо да се потърси медицинска помощ при развитие на инфаркт на миокарда, всякакви остри респираторни или нарушения на съзнанието.
Основният фактор, който определя прогнозата при кардиогенен шок, е спешната помощ. Алгоритъмът на SMP предполага установяването на адекватна доболнична интензивна терапия. За тази цел се предписват следните лекарства и лечения:
- интравенозна кардиотонична терапия ("Допамин" или "Добутамин");
- кислородна терапия 100% кислород 8-12 литра в минута сетилов алкохол като пеногасител;
- наркотично облекчаване на болката с "Морфин" или невролепаналгезия "Дроперидол" с "Фентанил";
- антикоагулантна терапия с "Heparin", "Enoxaparin" или "Fragmin" интравенозно;
- хемодинамично разтоварване при кръвно налягане над 100\60 mmHg (краткодействаща нитратна инфузия, осмотичен диуретик "Фуросемид 40 mg" интравенозно);
- облекчаване на аритмия („Атропин“или транскутанно пейсинг за брадиаритмия, „Новокаинамид“или „Амиодарон“за тахиаритмия, дефибрилация);
- реанимация в случай на клинична смърт на пациент;
- Спешен прием в интензивното отделение.
Посочените етапи на аритмичен или ареактивен шок рядко са възможни поради бързата смърт на пациента. Но в случай на истински или реактивен KSh, те позволяват компенсиране на здравословните нарушения и пристъпване към евакуация. В интензивното отделение на болница в случай на инфаркт със стабилна хемодинамика е възможно да се извърши реканализация на коронарната артерия и да се възстанови контрактилитета на определена област от засегнатия миокард.
Трябва да се разбере, че кардиогенният шок е най-тежкото усложнение на сърдечен удар, при лечението на който има много непреодолими трудности на доболничен и болничен етап. Същността на лекарствената терапия е да повлияе на процесите в тялото на пациента. В случай на тежък шок той не разполага с функционални резерви, които да реагира адекватно на приема на лекарството и да стабилизира хемодинамиката. В тази ситуация стриктно изпълнение на алгоритъма за спешна помощможе да не е ефективно за облекчаване на шока и спасяване на пациента.
