В медицинската практика има ситуации, когато сърцето на индивида бие доста често и причината за това явление се крие не в стресова ситуация, а в постоянен тип предсърдно мъждене. В историята на заболяването тази патология е обозначена с код I 48, според МКБ от десета ревизия. Тази аномалия се счита за животозастрашаваща, тъй като в около тридесет процента от случаите води до нарушение на мозъчното кръвообращение, тоест до инсулт. В същото време всяка година се регистрират все повече такива пациенти. Това се дължи на увеличаване на продължителността на живота, включително на възрастни хора с такава диагноза.
Предсредно трептене и фибрилация: каква е разликата?
Нарушение на сърдечния ритъм, при което мускулните влакна се свиват хаотично и с огромна честота, достигаща до шестстотин удара в минута, се нарича предсърдно мъждене. Външно този процес се проявявачест пулс, но е много труден за сондиране. Изглежда, че мига. Благодарение на това необичайно сравнение болестта получи второ име - предсърдно мъждене.
Flutter се счита за по-лека вариация на аритмията. В този случай сърдечната честота достига четиристотин удара в минута, но сърцето бие на равни интервали.
Доста често се идентифицират тези две нарушения на ритъма, но това не може да се направи, тъй като проявите и генезисът на тези неуспехи са различни, което задължително се отразява в историите на заболяването. Предсърдното мъждене е произволно свиване на клетките на сърдечния мускул на неравномерни интервали, както и наличието на няколко огнища, които се намират в лявото предсърдие и изпращат извънредни необичайни изхвърляния. Трептенето се извършва на равни интервали поради координираното свиване на мускулите, тъй като импулсите идват само от един фокус.
Класификация на предсърдно мъждене
Нека разгледаме систематизациите, използвани от практикуващите лекари. Формата на предсърдно мъждене се разделя на:
- Първо идентифицирана - в момента диагностицирана и не се споменава повече за нейното откритие. Този тип е асимптоматичен и симптоматичен, пароксизмален или персистиращ.
- Постоянно - фибрилацията продължава повече от седмица. На практика е доста трудно да се разграничи тази и пароксизмалната форма.
- Дългосрочно упорито, или го наричат още стабилно, тревожи пациента вза година или повече. Изразена клинична картина се наблюдава само при физическо натоварване.
- Пароксизмалната форма на предсърдно мъждене в анамнезата показва нейната внезапна поява и спонтанно изчезване в рамките на два дни. Ако пристъпите продължават до седем дни, тогава те също се отнасят към тази форма на заболяването. Пациентът изпитва периодични неуспехи в работата на сърцето, които са придружени от слабост, спадане на налягането, задух, замаяност и ретростернална болка. В редки случаи настъпва припадък.
- Дълго персистиращо заболяване - персистиращо предсърдно мъждене. В медицинската история се записва взаимното решение (лекар и пациент), че няма да се правят опити за възстановяване на нормалния синусов ритъм. Със съгласието на индивида, тоест когато той промени решението си, се вземат мерки за овладяване на ритъма. В този случай аритмията отново става продължителна и упорита.
Клинична класификация или по причина. Според тази систематизация предсърдното мъждене се отличава със съпътстващи заболявания или състояния, които повишават риска от аритмия. Помислете за видовете фибрилации:
- Вторично - провокаторите са сърдечни заболявания.
- Фокално - често при млади пациенти, особено тези с анамнеза за предсърдна тахикардия или краткотрайни епизоди на мъждене.
- Полигенен - образуван на фона на множество генни мутации в сравнително ранна възраст.
- Моногенен - възниква с единична генна мутация.
- Следоперативна - отворената сърдечна хирургия действа като провокатор.
- При професионални спортисти - възниква при пароксизми и зависи от интензивни и дълги тренировки.
- При пациенти с клапни аномалии - образувани след операции за корекция на клапния апарат, както и с митрална стеноза.
Според тежестта. Скалата EAPC, тя се използва за оценка на качеството на живот:
- 1 - няма симптоми на заболяването.
- 2a - незначителни прояви, без заплаха за индивида.
- 2b - Усеща се сърцебиене и задух, но способността за извършване на ежедневни дейности не се губи.
- 3 - изразени признаци на аритмия: слабост, сърцебиене, задух.
- 4 - способността да се обслужваш е загубена.
Разпространение. Генетични аспекти
Според анализа на медицинските досиета, или по-скоро, историите на заболяването, коронарна артериална болест и тахисистолно предсърдно мъждене се срещат при лица на възраст над двадесет години, тоест приблизително три процента от възрастното население. Обяснението за този факт е следното:
- ранно откриване;
- появата на съпътстващи заболявания, които провокират появата на предсърдно мъждене;
- увеличена продължителност на живота.
Освен това беше установено, че рискът от разболяване е по-висок при мъжете, но представителите на нежния пол са по-податливи на инсулт, тъй като имат много съпътстващи заболявания и изразена клинична картина на недостатъчност на сърдечния ритъм.
Доказано, че в основата на заболяването е мутациягени, т.е. индивид, дори при липса на съпътстващи сърдечно-съдови рискове, е изложен на голям риск от развитие на предсърдно мъждене. Лекарите знаят за четиринадесет варианта на промени в генотипа, които водят до нарушение на ритъма.
Диагностика
Преди да постави диагноза предсърдно мъждене, лекарят въвежда анамнеза в медицинската история, където следната информация ще бъде важна информация:
- наличие на аномалии на щитовидната жлеза, стомашно-чревния тракт, белите дробове и други;
- близки роднини са имали подобни аритмии;
- жените преживяват менопауза;
- ако самият пациент е забелязал нарушения на ритъма, лекарят ще се интересува колко дълго продължават.
Следва физически преглед. С негова помощ лекарят провежда и диференциална диагноза с треперене. Когато слушате, сърдечната честота ще се различава от пулса на китката. Заключението за редовността на ритъма се прави според резултатите от ЕКГ, което се счита за особено информативен диагностичен метод. Цялата получена информация също се записва в медицинската история. При изследване на възрастни хора задължително се показва електрокардиограма. Тази мярка намалява броя на пациентите, които впоследствие развиват остра сърдечна недостатъчност и исхемичен инсулт, както и подобрява диагностиката на асимптоматични и пароксизмални форми на фибрилация. За диагностициране на последното е най-добре да се прибегне до денонощно мониториране на Холтер.
Сега има иновативни методи, чрез които хората могат самостоятелно да идентифицират нарушенията. Въпреки това, по отношение на информативността те са по-ниски от кардиограмата.
Мерки за лечение
След поставяне на диагнозата предсърдно мъждене се провежда комплексно лечение. Това взема предвид фактори като:
- симптоми;
- числа на кръвното налягане;
- сърдечна честота;
- опасност от мозъчно-съдов инцидент;
- вероятност за възстановяване на синусовия ритъм;
- наличие на съпътстваща патология, влошаваща хода на аритмията.
След оценка на състоянието на пациента, лекарят взема решение за тактиката на неговото управление.
За предотвратяване на инсулт са показани:
- Варфарин;
- Dabigatran, Apixaban.
За контролиране на сърдечната честота се следват следните стратегии:
- контрол на сърдечната честота;
- възобновяване на естествения синусов ритъм.
Разбира се, изборът на тактика за лечение на предсърдно мъждене зависи от редица причини - това е преживяването на патологията, тежестта на симптомите, наличието на сериозни съпътстващи заболявания, възрастта и др. При пациенти в напреднала възраст най-често се използва първата стратегия. Благодарение на този подход се намаляват проявите на заболяването и се подобрява активността на пациентите в ежедневието.
Верапамил, Дилтиазем и Бисопролол са лекарствата на избор за бързо намаляване на сърдечната честота. Когато аритмията се комбинира със сърдечнанедостатъчност показва комбинации от бета-блокери с дигиталисови производни - Digoxin. За лица с нестабилно кръвно налягане се препоръчва интравенозно приложение на амиодарон.
Използвайте за постоянно приемане:
- Бета-блокери - Карведилол, Метопролол, Небиволол. Те се понасят добре, независимо от възрастта.
- "Дигоксин". Важно е да изберете правилната дозировка поради токсичност.
- Резервно лекарство - Амиодарон.
По този начин, в случай на заболяване - предсърдно мъждене - за постигане на целевото ниво (110 удара в минута) на сърдечната честота, изборът на лекарства се извършва индивидуално. Първоначално се препоръчва минимална доза, която след това постепенно се увеличава до получаване на терапевтичен ефект.
Доказано е, че перкутанната катетърна аблация е ефективна при лечението на предсърдно мъждене и особено при намаляване на симптомите. Използването на този метод, заедно с най-новите антикоагуланти и антиаритмичните лекарства от ново поколение, значително подобрява прогнозата. Лечението на предсърдно мъждене е:
- прием на антикоагуланти;
- корекция на сърдечно-съдова патология;
- облекчаване на симптомите.
Съгласно най-новите клинични указания, лечението на предсърдно мъждене се основава на нови подходи към антиаритмичната терапия. За да се намали честотата на предсърдно мъждене или да се ограничат проявите му, активно се използват различни нелекарствени интервенции.
Спешна кардиоверсия
По друг начин се нарича още електроимпулсна терапия - това е манипулация, с която е възможно да се възстанови нарушеният ритъм на сърдечните контракции чрез излагане на електрически разряди. Източникът на електрически импулси е синусовият възел, който осигурява равномерно свиване на миокарда, той се намира в стената на сърцето. Кардиоверсията е подразделена на:
- Фармакологично - синусовият ритъм се нормализира при около петдесет процента от пациентите, когато се използват амиодарон, флекаинид, пропафенон и други при лечение на пароксизмално предсърдно мъждене. Най-добър резултат дава, ако се започне не по-късно от четиридесет и осем часа след началото на пристъпа. В този случай няма нужда от подготвителни мерки, за разлика от хардуерния метод. Освен това има начин за нормализиране на сърдечния ритъм у дома. Нарича се "хапчето в джоба". Те използват "Пропафенон", "Флекаинид" за това.
- Електрически - този метод на кардиоверсия е показан за лица с тежка циркулаторна недостатъчност в резултат на пароксизъм на предсърдно мъждене.
Нека разгледаме случай от практиката. Според медицинската история пароксизмалното предсърдно мъждене е предварителна диагноза, поставена на 25-годишен пациент. Той направи следните оплаквания:
- не мога да си поема дълбоко въздух;
- сърцебиене;
- чувство за недостиг на въздух;
- обща слабост;
- главата се върти.
Младежът се занимаваше сериозно с пауърлифтинг и загуби съзнание при следващия подход. При майката и бабата на пациента е диагностицирано предсърдно мъждене. При физически преглед:
- бледност на дермата;
- задух в покой;
- намалено налягане, чиято горна граница е 90, а долната граница е 60 мм. rt. чл.;
- с аускултация, сърдечната честота е 400 удара в минута, първият тон се чува по-високо от нормалното;
- неправилен ритъм на радиалната артерия;
- сърдечна честота 250 удара в минута.
Назначени са допълнителни прегледи, за да се потвърди диагнозата.
В периода на стационарно лечение е извършено 24-часово ЕКГ мониториране, пароксизми на предсърдно мъждене не са регистрирани в медицинската история, т.е. не са наблюдавани. Пациентът е подложен на фармакологична кардиоверсия с дофетилид. В резултат на това синусовият ритъм се възобновява. Младият мъж се съветва да ограничи физическата активност.
Атриална фибрилация: лечение
Нека разгледаме опциите за лечение, като използваме няколко реални истории на случаи като пример:
- ИБС, пароксизмално предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност - диагнозата е поставена въз основа на анамнеза, преглед, изследвания. Пациент Н., 70 г., е приет в болницата с оплаквания от силна компресивна болка в ретростерналната област, която се появява при физическо натоварване, сърцебиене, постоянен задух и усещане за тежест зад гръдната кост. След прием на нитроглицерин болковият синдром е спрян след пет до десет минути. ПациентътIHD беше диагностициран преди година. Не е получил никакво лечение. При постъпване дермата е бледа, границите на сърцето са изместени наляво. Приглушени сърдечни тонове, тахиаритмия, систолен шум, сто и двадесет удара в минута. В здравното заведение е предписано следното терапевтично лечение: Анаприлин, Кордарон, Целанид, Нитроглицерин и интравенозна инфузия на глюкоза.
- Следващ пример за история на случая. ИБС, пароксизмално предсърдно мъждене, камерна екстрасистола, хронична сърдечна недостатъчност. Пациент Т., на 60 години, в деня на пристигане в болница, се оплаква от такива оплаквания като прекъсвания в работата на сърцето (продължаващи един ден), появяващи се предимно през деня с психо-емоционална възбуда и физическа активност, задух, често сърцебиене, слабост. Спиранията в работата на основния орган започнаха да се усещат преди четиринадесет години, ритъмна недостатъчност според вида на пароксизмалното предсърдно мъждене и камерната екстрасистола бяха диагностицирани един месец преди хоспитализацията. След допълнителни изследвания са установени: неправилен и неравномерен синусов ритъм, шестдесет и шест сърдечна честота, прояви на левокамерна хипертрофия, недостатъчност на сърдечния ритъм от типа на пароксизмално предсърдно мъждене. Следното лечение е посочено в медицинската история: почивка на легло, статини - Аторвастатин, антикоагуланти - Клексан, след това Варфарин, Аспирин кардио, Клопидогрел, Аспаркам, Престариум, Беталок ЗОК, интравенозно "Натриев хлорид".
- Sick K, 70-годишен, е приет вболница с оплаквания от задух, умора, лека ретростернална болка, сърцебиене при физическо натоварване. Той се разболя преди две години (сърцебиене, слабост, задух, болки в областта на сърцето, излъчващи към левия крайник и лопатката) се появи внезапно, настъпи първият пристъп, по време на който загуби съзнание. Той не помни какво лечение е получил и каква диагноза е поставена. При постъпване пулсът е неритмичен синхронен, осемдесет и шест удара в минута. След получаване на резултатите от допълнителни изследвания и данни от изследвания, както и анамнеза за развитието на заболяването, е поставена клинична диагноза: дифузна кардиосклероза, коронарна артериална болест, предсърдно мъждене. В анамнезата е посочен следният план за лечение: при повтарящи се пристъпи създайте условия за осигуряване на приток на чист въздух, седнете и успокойте пациента. Интравенозно инжектиране на натриев хлорид, Kordaron, Isoptin, Novocainamide. Използвайте сърдечни гликозиди, бета-блокери.
- Болен В., 66 години. При постъпване имаше оплаквания от притискаща болка в областта на сърцето, която се появява при физическо натоварване. В този случай болката дава на долната челюст, лявата лопатка и горния крайник. След прием на нитрати спира след три минути. При бързо ходене - задух. Освен това индивидът отбелязва прекъсвания във функционирането на основния орган, което е придружено от ускорен пулс, замаяност и обща слабост. За първи път се почувствах зле преди шест години. Лекува се амбулаторно и в болница, приема нитроглицерин, метопролол, верошпирон, ацетилсалицилова киселинакиселина. Предварителна диагноза, според анамнеза: "ИБС, предсърдно мъждене, ангина при натоварване". Пациентът е насрочен за последващ преглед. Създаден е план за лечение, включващ прием на нитрати, бета-блокери, антагонисти на калциеви йони. При липса на монотерапия с лекарства от посочените фармакологични групи, комбинирано лечение.
Облекчаване на предсърдно мъждене
За всеки пациент с предсърдно мъждене, две програми от следните са посочени в историите на случаите за лечение по едно и също време:
- За всички лица - профилактика на тромбоемболия. Това е основната задача на лекарите. За тези цели се използват индиректни антикоагуланти - Варфарин, Дабигатран етексилат, Ривароксабан. При противопоказания за употребата им се използват - "Клопидогрел", "Тикагрелол", ацетилсалицилова киселина. Поради факта, че използването на антитромботична терапия е опасно поради появата на кървене, тяхното назначаване на пациентите се решава индивидуално, като се вземат предвид всички рискове.
- При персистираща форма - спиране на аритмиите и предотвратяване на рецидиви, т.е. контрол на ритъма. При този вид предсърдно мъждене в анамнезата на заболяването, лекарството на избор е Амиодарон. Освен това клиничните насоки включват и лекарства като пропафенон, аймалин, новокаинамид, дофетилид, флекаинид.
- С постоянна форма - възстановяване на сърдечната честота. За това са показани препарати с бърз ефект - "Метопролол" или "Есмолол", които се прилагат интравенозно или сублингвално "Пропранолол". Ако е невъзможноизползване на фармакотерапия или липса на ефект, аблацията се използва с едновременно имплантиране на пейсмейкър.
- В случай на пароксизмално предсърдно мъждене, в медицинската история се записва план за лечение за предотвратяване на нови епизоди на аритмия. За тази цел се препоръчва редовен прием на антиаритмични лекарства - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenone, Sotalol, Amiodarone. Изброените лекарства имат минимални странични ефекти, включително риск от усложнения под формата на вторични аритмии.
лечение на ИБС
За да се обоснове тази диагноза, нейната клинична форма е окончателно установена. Инфаркт на миокарда или ангина пекторис са чести и най-типични прояви. Други клинични признаци рядко се регистрират. След анализ на хиляди случаи, коронарна артериална болест, аритмичен вариант на предсърдно мъждене се срещат в изолирани случаи. Тази форма се проявява под формата на белодробен оток, пристъпи на сърдечна астма, задух. Диагнозата му е трудна. Окончателната диагноза се формира въз основа на резултатите от наблюдението и данните от селективна коронарография или електрокардиографски изследвания в тестове с натоварване. Специфичната терапия зависи от клиничната форма. Общите мерки за лечение включват:
- Ограничаване на физическата активност.
- Диетична храна.
- Фармакотерапия - антитромбоцитни средства, бета-блокери, фибрати и статини, нитрати, липидопонижаващи и антиаритмични лекарства, антикоагуланти, диуретици, ACE инхибитори.
- Ендоваскуларна коронарна ангиопластика.
- Хирургия.
- Нелекарствени лечения - стволови клетки, хирудотерапия, ударна вълна и квантова терапия.
Прогнозата на патологията е неблагоприятна, тъй като лечението спира или забавя процеса, но не води до пълно излекуване. Заболяването е хронично и прогресиращо.
Различни подходи към лечението на трайно предсърдно мъждене. История на случая
При повечето хора предсърдното мъждене се развива в постоянна или персистираща форма, което влошава хода на основното заболяване.
В този случай целта за нормализиране на синусовия ритъм по принцип не си струва. Въпреки това, в неусложнения стадий на заболяването, лекарите понякога правят опити да нормализират синусовия ритъм с помощта на фармакотерапия или кардиоверсия. В други случаи целта е да се постигнат не повече от осемдесет удара в покой и сто и двадесет под натоварване. Освен това е необходимо да се намали рискът от тромбоемболия. Забранено е възстановяването на синусовия ритъм, ако при постоянна форма на предсърдно мъждене в медицинската история има информация за присъствието на индивида:
- сърдечни дефекти, изискващи операция;
- тиреотоксикоза;
- аневризми на лява камера;
- активни ревматични заболявания;
- хронична сърдечна недостатъчност трета степен;
- интракардиални тромби;
- тежка артериална хипертония;
- дилатационна кардиомиопатия;
- чести пристъпи на аритмии;
- слабост на синусовия възел и брадикардияформи на предсърдно мъждене и намаляване на сърдечната честота.
При постоянна фибрилация ефектът от използването на лекарства, използвани за възстановяване на ритъма, е в рамките на четиридесет процента. Ако заболяването продължава не повече от две години, тогава използването на електроимпулсна терапия увеличава шанса за успех с деветдесет процента. Когато неуспехът на ритъма продължи дълго време и нито лекарят, нито пациентът се опитват да го възстановят, тогава причината за това поведение е, че има съмнения за поддържане на синусовия ритъм за дълго време при диагностицирано персистиращо предсърдно мъждене.
Историята, която се счита за важен медицински документ, отразява състоянието на пациента, схемата на диагностичните и терапевтични манипулации и динамиката на заболяването. Историята не е просто списък на информацията, получена от пациента и това, което лекарят разкрива по време на прегледа, това е обобщен набор от данни, представени под формата на подробен и логически последователен доклад. Качеството на този документ е в пряка зависимост от нивото на познания на лекаря. Освен това по време на неговото изпълнение трябва да се спазват специални правила, чието спазване ще помогне да се избегнат различни грешки, включително правни. Например, когато основната диагноза е „ИБС, предсърдно мъждене, постоянна форма“, в анамнезата са посочени много подробно и подробно: оплаквания, анамнеза на заболяването и живота, данни от обективен и допълнителен преглед, план за лечение. В случай на постоянен вариант на аритмия е показано хирургично лечение -аблация и инсталиране на специално устройство (пейсмейкър). След операцията прогнозата за живота на индивида е благоприятна.
Клинична фармакологична история: предсърдно мъждене
Разказът описва подробно следната анамнеза на индивида: житейска, наследствена, експертна, фармакологична, алергологична. Както и данните от обективния преглед, резултатите от инструменталните и лабораторни методи на изследване, обосновката на диференциалната и клиничната диагноза, целта и задачите на лечението. Извършва се разумен избор на фармакологични групи, за да се излекува конкретен пациент. Например, най-важните насоки в лечението на предсърдно мъждене са директно премахване на аритмията и предотвратяване на тромбоемболични последици. Има два начина за лечение на предсърдно мъждене:
- Възстановяване и поддържане на синусовия ритъм - кардиоверсия (фармакологична и електрическа). С него винаги има риск от тромбоемболия.
- Контрол на камерната честота при поддържане на предсърдно мъждене. Стабилизирането на синусовия ритъм е задължително при персистиращо предсърдно мъждене. В анамнезата на различни пациенти се среща както електрическа, така и фармакологична кардиоверсия. В допълнение, запазването на синусовия ритъм е необходимо и при лица с пароксизмална форма на предсърдно мъждене. Основно използваните лекарства за тази цел са Дизопирамид, Пропафенон, Прокаинамид, Амиодарон.
При избор на лекарство от една група се изключвалекарства, които могат да влошат състоянието на пациента. Те описват в анамнезата както взаимодействието на избраните лекарства, така и негативните явления, които могат да се появят по време на фармакотерапията. По-долу е описана ефективността на лечението.
