През последните десетилетия беше постигнат значителен напредък в изучаването на биологичните характеристики на макрофагалната система, която се счита за биологичен филтър на кръвта и лимфата, помага за отстраняване на микроорганизми, клетки, засегнати от тумори и инфектирани вируси, токсини, метаболити, остатъци от лекарства.
Хемофагоцитният синдром като нозологична форма включва група от придобити и вродени патологични състояния, които се основават на дисрегулация на имунния отговор към аномалии при активирането на цитотоксични Т-лимфоцити и макрофаги и възникване на увреждане на засегнатите възпалителни органи, медиирани от тях.
Основна концепция
Понятието "хемофагоцитоза" означава патоморфологичен феномен на фагоцитоза на оформени зрели кръвни елементи от тъканни макрофаги. Това явление е доста често срещано и не се счита за синоним на лимфохистиоцитоза от хемофагоцитен тип като нозологична форма.
Вниманието към тази патология в клиничната практика на специалистите по инфекциозни болести се дължи на факта, че на етапа на диагностика пациентите с традиционни наследствени форми на хемофагоцитна лимфохистиоцитоза, поради особеностите на тяхното медицинско представяне, често се отбелязват в болници за инфекциозни заболявания с идентични диагнози, като например вътрематочна инфекция или процес, свързан със сепсис и често опасно дълго забавяне на истинската диагноза.
От друга страна, протичането на много банални инфекции може да бъде усложнено от развитието на животозастрашаващ вторичен хемофагоцитен синдром. Изисква, освен стандартното етиотропно лечение, имуносупресивна и имуномодулираща терапия, която трябва да е насочена към контролиране на патологичното активиране на имунния отговор. В съответствие с класификацията, приета от Обществото за изследване на хистиоцитозата, хемофагоцитната лимфохистиоцитоза се класифицира като заболяване с променлива клинична картина.
Първичните, тоест наследствено определени хемофагоцитни синдроми включват фамилна лимфохистиоцитоза и някои редки първични имунодефицити. Вторичните включват форми, които се развиват в контекста на туморни, инфекциозни и автоимунни патологични явления.
Трябва да се подчертае, че с изучаването на молекулярните механизми за възникване на патологията, линията между генетично детерминираните ивторичната лимфохистиоцитоза значително губи яснота.
Как се проявява хемофагоцитният синдром при възрастни и деца?
Симптоматика
Клиничната картина на заболяването се характеризира с продължителна треска, рефрактерна на антибактериални лекарства, спленомегалия, хеморагичен синдром, едематозен синдром, хепатомегалия, признаци на увреждане на ЦНС. Патологичният процес в повечето случаи започва изключително остро. Спусъкът за клиничната изява на патологията е банална инфекция.
Психомоторното и физическото развитие на пациента до появата на хемофагоцитен синдром в повечето случаи не страда. В началния етап на изследването често се диагностицира вътрематочна инфекция или (в по-късните етапи на развитие на заболяването) менингоенцефалит или сепсис. Непреодолимата треска и проявите на интоксикация са основната причина за хоспитализация в болницата на инфекциозната болница, където диагностичните изследвания често могат да потвърдят инфекция с най-разпространения патоген чрез лабораторни методи. Назначаването на етиотропно лечение не води до значително подобрение на състоянието на пациента.
Временно нормализиране на състоянието може да се отбележи с назначаването на кортикостероиди в съответствие с тежестта на състоянието. Въпреки това, треската най-често продължава, хепатоспленомегалия прогресира, започва да се появява хеморагичен синдром, неврологичните симптоми се увеличават значително и включват силна раздразнителност, повръщане, отказ отхранене, гърчове, менингеални симптоми.
В някои случаи началото на патологичния процес преминава под прикритието на изолиран енцефаломиелит, енцефалит и повтарящи се пристъпи водят до образуване на стабилен неврологичен дефицит. По правило клиничните прояви на хемофагоцитния синдром при деца и възрастни се допълват от характерни промени в лабораторните параметри, които задължително включват периферна кръвна цитопения, включваща два или повече клона на хематопоезата.
Анемия и тромбоцитопения
В повечето случаи анемията и тромбоцитопенията се откриват в ранните стадии на заболяването и с напредването му се развиват неутропения и левкопения. Характерна е и появата на коагулопатия, която най-често се проявява с хипофибриногенемия, малко по-рядко - под формата на тотална хипокоагулация.
Сред стойностите на биохимичния кръвен тест най-характерни са хипоалбуминемия, хипертриглицеридемия, хипонатриемия, повишени нива на лактат дехидрогеназа и билирубин.
Повишен феритин
Доста характерно е и повишаването на съдържанието на феритин в серума, в някои случаи до екстремни нива (повече от 10 000 mcg/l). Лабораторното изследване на цереброспиналната течност разкрива умерена моноцитна и лимфоцитна плеоцитоза, повишаване на нивата на протеин.
При провеждане на миелограма чрез стандартно оцветяване се наблюдава полиморфна картина в костния мозък с активиранмакрофаги или моноцити, както и явленията на фагоцитоза в клетъчните елементи (еритроцити, по-рядко тромбоцити и левкоцити). Най-специфичната проява при лабораторното изследване на хемофагоцитния синдром е намаляването на цитотоксичността на NK клетките.
Класификация
Хемофагоцитната лимфохистиоцитоза е категоризирана като “H” в съвременната класификация на хистиоцитозата. Различават се първични форми на това заболяване, поради известни генетични дефекти, и вторични, които не са свързани с наследствена генетична аномалия.
Пълна класификация на тази патология:
- първичен синдром: наследствени патологии, водещи до развитие на HLH;
- HLH, свързан с дефект в лимфоцитната цитотоксичност;
- HLH, свързан с дефекти при активиране на възпаление;
- HLH, свързани с наследствени заболявания, които влияят върху развитието на възпалителния процес;
- фамилни форми на СН с неидентифицирани генетични дефекти;
- вторичен хемофагоцитен синдром, свързан с инфекция;
- HLH-свързан вирус;
- HLH, свързани с бактериални инфекции;
- HFH, свързан с гъбични инфекции;
- HLH, свързан с паразитни инфекции;
- HLH, което е свързано със злокачествено заболяване;
- CHLH, свързан с химиотерапевтично поведение (не е свързан с първично начало на злокачествено заболяване);
- HLH, свързан с развитието на ревматични заболявания;
- GLG,свързано с трансплантация;
- HLH, което е свързано с ятрогенно активиране на имунната система;
- ятрогенен имуносупресивен синдром;
- хемофагоцитен синдром, свързан със сепсис.
Прокалцитонин
Прокалцитонинът е съединение, което принадлежи към гликопротеините на техния протеин-въглехидратен комплекс, който съдържа 116 аминокиселини. Той е предшественик на калцитонин, хормонално съединение, произвеждано предимно от С-клетки в щитовидната жлеза.
Прокалцитонинът по време на метаболитни процеси се разлага на калцитонин, катакалцин и терминален пептид. Повишаване на нивото на това съединение често се наблюдава при дребноклетъчен белодробен карцином, което показва образуването му не само в щитовидната жлеза. Освен това, което е най-интересно, промяната в концентрацията на прокалцитонин при хемофагоцитен синдром при деца е особено изразена.
Това е вероятно фатално усложнение, което се основава на дисрегулация на имунния отговор в резултат на мутации в гени, които контролират цитолитичните функции, водещи до дефектно активиране на цитотоксични моноцити, Т-лимфоцити, макрофаги и появата на системен възпалителен отговор при детето. Това заболяване принадлежи към категорията на хистиоцитите, които се развиват от клетки от серия макрофаги. Изключително важно е да се извърши лабораторна диагностика за откриване на нивото на прокалцитонин идруги специфични съединения в кръвта.
Вторичен синдром как се развива?
Вторичен хемофагоцитен синдром при деца се среща като правило при инфекции, ревматични патологии, злокачествени тумори и при онкохематологични заболявания. Доказана е връзката на HPS от вторичен характер с редица патогени, която включва както вируси (херпесвирус, ХИВ, грип А, парвовирус В19, аденовирус), бактерии (микобактерии, салмонела, микоплазма, рикетсии, пневмококи), гъбички и протозоа.
Herperviruses
Сред вирусите, които най-често се свързват с вторичен хемофагоцитен синдром, херпесвирусите са на първо място. В същото време това заболяване е в състояние да имитира редица инфекциозни заболявания, като висцерална лайшманиоза, лептоспироза и сепсис.
HFS комплекс включва спленомегалия, треска, увреждане на ЦНС, хепатит, нарушения на коагулацията, цитопении, много биохимични маркери. Горните признаци са доста неспецифични, което значително затруднява диагностицирането на такова патологично състояние, особено в ранните етапи, което води до нееднозначна прогноза за живота, особено при имунокомпрометирани пациенти.
Как се диагностицират вторичният и първичният хемофагоцитен синдром?
Диагностика
Първичната диагноза на заболяването включва събиране на анамнеза и оплаквания на пациента, както и физикален преглед. Освен това се извършва необходимата лабораторна диагностика, в която е необходимо да се изясникръвни нива на следните вещества:
- билирубин директен и общ;
- ALT/ACT;
- LDG;
- албумин;
- натрий;
- триглицериди;
- феритин;
- урея;
- креатинин.
Освен това са необходими коагулограма, изследвания на цереброспинална течност, цитометрия и др.
Инструментална диагностика
Инструменталната диагностика включва:
- ЯМР на мозъка с контраст на гадолиний;
- CT бели дробове;
- Ултразвук на коремната кухина;
- Рентгенова снимка на гръдния кош.
Разберете какви са перспективите за хемофагоцитен синдром при деца и възрастни?
Лечение
Целта на консервативното лечение е потискане на възпалителния отговор, възстановяване на функцията на органите и извършване на трансплантация на хемопоетични стволови клетки. HSCT е единственият лечебен метод за лечение. След това се провежда имуносупресивна химиотерапия, комбинирана с употребата на лекарства: Дексаметазон, Метотрексат, Преднизолон, Циклоспогрин А и др.
Продължителността на лечението на хемофагоцитния синдром и определянето на дозите се извършват от лекар.
Трансплантация
Съвременните тактики за лечение на наследствени форми на лимфохистиоцитоза включват не само горните методи. Прогнозата на заболяването се подобрява значително с навременното извършване на трансплантация от съвместимсвързан донор. При бактериални, вирусни и паразитни инфекции, провокирали появата на този синдром, се прилага етиотропна антимикробна терапия, инфузии на високи дози имуноглобулин и имуносупресивно лечение. Понякога е показана трансплантация на костен мозък.
Прогноза за хемофагоцитен синдром
Това е пряко свързано с пренебрегването на патологичния процес и неговата форма. Първичният синдром е много по-труден за лечение, а шансовете за възстановяване са сравнително малки. Изключително негативна прогноза при деца с вродени форми на заболяването - при ненавременно лечение и сложни форми на патология, смъртността е много висока.
