Значението на проблема, причинен от акушерско кървене, се дължи на факта, че тази патология действа като основна и непосредствена причина за смърт при 60-70% от жените. От това следва, че следродилният кръвоизлив е едно от най-важните места в системата на майчината смъртност. Между другото, отбелязва се, че водеща роля сред акушерските кръвоизливи заемат хипотоничните, които се отварят след раждането през първите 4 часа.
Възможни причини
Основните причини за възможно хипотонично кървене могат да бъдат: атония и хипотония на матката, лошо съсирване на кръвта, част от мястото на детето, която не е напуснала маточната кухина, нараняване на меките тъкани в родовия канал.
Какво е маточна хипотония
Хипотонията на матката е състояние, при което тонусът и способността й за свиване рязко намаляват. Благодарение надейности и под въздействието на лекарства, които възбуждат съкратителната функция, мускулът започва да се свива, въпреки че често силата на съкратителната реакция не е равна на силата на удара. Поради тази причина се развива хипотонично кървене.
Атония
Атонията на матката е състояние, при което средства, насочени към стимулиране на матката, не могат да окажат никакъв ефект върху нея. Апаратът на нервно-мускулната система на матката е в състояние на парализа. Това състояние не се случва често, но може да причини тежко кървене.
Провокиращи кървене фактори
Причините за хипотонично и атонично кървене могат да бъдат различни. Една от основните причини е отслабването на организма, т.е. централната нервна система отслабва поради продължително и болезнено раждане, упоритата родова дейност отслабва, освен това причина може да бъде бързото раждане и употребата на окситоцин. Също така причините включват тежка гестоза (нефропатия, еклампсия) и хипертония. Следродилното хипотонично кървене е много опасно.
Следващата причина може да е непълноценността на матката на анатомично ниво: лошо развитие и малформации на матката; различни фиброиди; наличието на белези по матката след предишни операции; заболявания, причинени от възпаление или аборт, заместващи значителна част от мускула със съединителна тъкан.
Освен това, последствията от хипотоничното кървене в ранния следродилен период са: дисфункция на матката, т.е.силното му разтягане в резултат на полихидрамнион, наличието на повече от един плод, ако плодът е голям; предлежание на плацентата и ниско поставяне.
Хипотония или атония
Кървене от хипотоничен и атоничен характер може да е резултат от комбинация от няколко от горните причини. В този случай кървенето става по-опасно. Въз основа на факта, че при първите симптоми може да бъде трудно да се намери разликата между хипотонично кървене и атонично, ще бъде правилно да се използва първата дефиниция и да се диагностицира атония на матката, ако предприетите мерки са били неефективни.
Каква е причината за спиране на кървенето
Спирането на кървенето, причинено от разкъсване на плацентата и раждането на плацентата, като правило, се обяснява с два основни фактора: прибиране на миометриума и образуване на тромби в съдовете на мястото на плацентата. Повишеното прибиране на миометриума води до факта, че венозните съдове се компресират и усукват, а спиралните артерии също се изтеглят в дебелината на маточната мускулатура. След това започва образуването на тромби в съдовете на матката, което се улеснява от процеса на съсирване на кръвта. Процесът на образуване на кръвни съсиреци може да продължи доста дълго време, понякога няколко часа.
Родалните жени с висок риск от ранен следродилен хипотоничен кръвоизлив трябва да бъдат внимателно анестезирани, тъй като контракциите, които са придружени от силна болка, водят до нарушаване на централната нервна система инеобходими връзки между подкоровите образувания и съответно кората на главния мозък. В резултат на това е възможно нарушение на генеричната доминанта, което е придружено от еквивалентни промени в матката.
Клинично такова кървене се проявява във факта, че често може да започне в периода след раждането и след това да се превърне в кървене в ранния следродилен период..
Клинични варианти на хипотония
M. A. Repina (1986) идентифицира два клинични варианта на маточната хипотония. Според тази теория при първия вариант кървенето е обилно от самото начало, загубата на кръв е огромна. Матката става отпусната, атонична, показва слаба реакция към въвеждането на лекарства, които допринасят за нейното намаляване. Хиповолемията се развива бързо, настъпва хеморагичен шок и често се появява дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC).
Във втората версия на теорията загубата на кръв е незначителна, клиничната картина е характерна за хипотонично състояние на матката: многократната загуба на кръв се редува с краткотрайна регенерация на миометриалния тонус и временно спиране на кървенето в резултат на консервативно лечение (като въвеждане на редуциращи агенти, външен масаж на матката). В резултат на сравнително малка многократна загуба на кръв жената започва временно да свиква с прогресираща хиповолемия: кръвното налягане леко намалява, наблюдава се поява на бледност на кожата и видимите лигавици и незначителнотахикардия.
В резултат на компенсирана частична загуба на кръв, появата на хиповолемия често остава незабелязана от медицинските специалисти. Когато лечението в началния стадий на маточната хипотония е неефективно, нейната нарушена контрактилна функция започва да прогресира, отговорите на терапевтичните ефекти стават краткотрайни и обемът на загубата на кръв се увеличава. На определен етап кървенето започва да се увеличава значително, което води до рязко влошаване на състоянието на пациента и започват да се развиват всички признаци на хеморагичен шок и DIC синдром.
Определянето на ефективността на дейностите от първия етап трябва да бъде сравнително бързо. Ако за 10-15 мин. матката се свива слабо и хипотоничното кървене в следродилния период не спира, тогава трябва незабавно да се извърши ръчен преглед на матката и да се приложи маточен масаж на юмрук. Въз основа на практически акушерски опит, навременният ръчен преглед на матката, почистването й от натрупани кръвни съсиреци и след това масажирането на юмрука помага да се осигури правилна маточна хемостаза и да се предотврати тежка загуба на кръв..
Значителна информация, която налага подходящо ръчно изследване на матката при хипотонично кървене в ранния следродилен период, е дадена от М. А. Репина в собствената й монография "Кървене в акушерската практика" (1986). Според нейните наблюдения при тези, които са починали от това, приблизителното време от началото на кървенето до ръчно изследване на маточната кухинасредно 50-70 минути. В допълнение, липсата на ефект от тази операция и инвариантността на хипотоничното състояние на миометриума показват не само, че операцията е извършена късно, но и малко вероятната прогноза за спиране на кървенето дори при използването на други консервативни методи на лечение.
Метод на прекратяване според N. S. Baksheev
По време на дейностите на втория етап е необходимо да се използват техники, които допринасят поне за най-малкото намаляване на притока на кръв към матката, което може да се постигне с помощта на натиск с пръст върху аортата, притискане на параметри, лигиране на главните съдове и др. Днес сред многото от тези методи най-популярен е методът на затягане според Н. С. Бакшеев, благодарение на който в много случаи беше възможно да се спре хипотоничното маточно кървене, което от своя страна помогна да се направи без операция за отстраняване на матката.
Методът на N. S. Baksheev се използва, когато обемът на загубата на кръв не е твърде голям (не повече от 700-800 ml). Продължителността на присъствието на изводите върху параметрите не трябва да бъде повече от 6 ч. В случаите, когато при наличие на насложени изводи, кървенето не спира, поне в малки количества, е необходимо да се озадачавате навреме по въпроса за отстраняване на матката. Тази операция се нарича надвагинална ампутация или екстирпация на матката. Операцията за отстраняване на матката, извършена навреме, е най-надеждният метод за спиране на хипотониятакървене след раждане.
Навременно и необходимо действие
Това се дължи на риска от нарушения на кървенето. По този начин, в борбата срещу маточната хипотония, както и за възстановяване на хемодинамиката, е необходимо внимателно да се следи естеството на образуваните при пациента кръвни съсиреци, което следва от гениталния тракт, както и появата на петехиални кожни кръвоизливи, особено на мястото на инжектиране.
Ако се появят и най-малките симптоми на хипофибриногенемия, започват спешно прилагане на лекарства, които повишават коагулиращите свойства на кръвта. Когато в този случай възниква въпросът за задължителната операция за отстраняване на матката, е необходима екстирпация, а не ампутация на матката. Това се обяснява с факта, че вероятно останалото пънче на шийката на матката може да служи като продължение на забавния патологичен процес, ако има нарушение на кръвосъсирването. И спирането на хипотоничното кървене трябва да бъде навременно.
