В статията ще разгледаме причините за абдоминалния асцит.
Това е вторично състояние, което се характеризира с натрупване на трансудат или ексудат в свободната кухина на перитонеума. Асцитът се проявява клинично под формата на увеличаване на корема, усещане за пълнота, задух и болка в перитонеума. Диагнозата на патологията включва КТ, ултразвук, диагностична лапароскопия, ултразвук с анализ на асцитна течност. За да започнете патогенетична терапия на асцит, във всеки случай е необходимо да се определи причината, която е причинила натрупването на течност. В случай на асцит, симптоматични мерки са назначаването на диуретици на пациента, както и пункционното елиминиране на течността от перитонеалната кухина.
Асцит
Подуване на корема, известно още като абдоминална воднянка или асцит, може да съпътства хода на най-обширния списък от заболявания в областта на гинекологията, лимфологията, гастроентерологията, ревматологията, кардиологията, онкологията, ендокринологията, урологията. Натрупване на перитонеална течност при тази патологияхарактеризиращ се с повишаване на налягането вътре в перитонеума, избутвайки диафрагмалния купол в гръдната кухина. В същото време дихателната белодробна екскурзия е силно ограничена, кръвообращението, дейността на сърцето и перитонеалните органи са нарушени. Масивният коремен оток може също да бъде придружен от електролитни дефекти и значителна загуба на протеин. При асцит, по този начин, сърдечна и дихателна недостатъчност, могат да се развият тежки метаболитни нарушения, поради което прогнозата на основното заболяване се влошава.
Причини за абдоминален асцит
Серозната покривка на перитонеалната кухина е нормална - това е производството на малко количество течност от перитонеума, което е необходимо за свободното движение на чревните бримки и предотвратяването на възможно залепване на органи. Този ексудат се резорбира от същия перитонеум. Поради редица заболявания се нарушават бариерната, резорбтивната и секреторната функция на перитонеума, което причинява асцит.
По-често има подуване на корема при мъже с цироза.
При асцитичен синдром коремът обикновено се увеличава равномерно, кожата е опъната. При много пациенти по коремната стена могат да се видят сини шарки, които наподобяват главата на медуза. Появата им провокира портална хипертония и в резултат на това разширяване на венозните съдове. При повишаване на вътрекоремното налягане пъпът излиза навън. С течение на времето при пациенти, страдащи от асцит, се открива херния на пъпния пръстен. Подуване на корема с цироза на черния дроб се появява в последните стадии на патологията.
Uнеонаталния асцит често се наблюдава при хемолитична болест на плода. В ранна възраст - с ексудативна ентеропатия, недохранване, вроден нефротичен синдром. Асцит може да се развие при различни коремни разстройства:
- дифузен перитонит с туберкулозна, паразитна, гъбична, неспецифична етиология;
- псевдомиксома;
- абдоминален мезотелиом;
- перитонеална карциноза, дължаща се на рак на стомаха и дебелото черво, яйчниците, ендометриума или гърдата.
Асцитът е патология, която може да се превърне в признак на полисерозит (тоест едновременно плеврит, перикардит и воднянка на перитонеума), който се наблюдава при системен лупус еритематозус, ревматизъм, уремия, ревматоиден артрит, синдром на Meigs (с включване на хидроторакс, асцит и фиброми на яйчниците).
Асцитът често се причинява от патологии, които възникват при портална хипертония - високо налягане на порталната чернодробна система (портална вена с канали). Може да се развие коремен оток и портална хипертония поради цироза на черния дроб, алкохолен хепатит, хепатоза; тромбоза на чернодробните вени, причинена от рак на черния дроб, кръвни заболявания, хипернефрома, широко разпространен тромбофлебит и др.; тромбоза (стеноза) на долната куха вена или порталната вена; запушване на вените при деснокамерна недостатъчност.
Протеинов дефицит
Асцит може да се развие поради протеинов дефицит, бъбречно заболяване (хроничен гломерулонефрит, нефротичен синдром), микседем, сърдечна недостатъчност, лимфостаза поради компресиялимфен канал на гръдната кост, обструкция на изтичането на лимфа от перитонеалната кухина, лимфангиектазии, стомашно-чревни заболявания (болест на Crohn, панкреатит, хронична диария).
Причините за увеличаването на корема трябва да се определят от лекаря. По този начин патогенезата на асцита се основава на сложен комплекс от хемодинамични, възпалителни, водно-електролитни, хидростатични и метаболитни дефекти, в резултат на които интерстициалната течност се отделя и се натрупва в перитонеалната кухина.
Симптоми на асцит
Подуването на корема, в зависимост от причините, може да се развие постепенно, когато се увеличава в продължение на няколко месеца или внезапно. Пациентът обикновено забелязва наддаване на тегло, промени в размера на дрехите или затруднения при закопчаването на колана.
Клиничните симптоми на асцит се отличават с усещане за пълнота в корема, коремна болка, тежест, метеоризъм, оригване и киселини, гадене. Коремът, тъй като обемът на течността се увеличава, се увеличава по размер, пъпът изпъква. В изправено положение - коремът е увиснал, в легнало положение - сплескан, набъбва в страничните участъци (т.нар. "жабешки корем"). Ако перитонеалният излив е голям, има подуване на краката, задух, затруднено движение, особено огъване и завъртане на торса. Силно повишаване на налягането в перитонеума с асцит може да доведе до бедрена или пъпна херния, хемороиди, варикоцеле и ректален пролапс.
Туберкулозен перитонит
Когатуберкулозен перитонит, асцитът се причинява от вторична инфекция на перитонеалната кухина поради чревна или генитална туберкулоза. Туберкулозният асцит също се характеризира с повишена температура, загуба на тегло, симптоми на обща интоксикация. В допълнение към асцитната течност, лимфните възли по протежение на чревния мезентериум се диагностицират в перитонеалната кухина. Ексудатът, получен от туберкулозен асцит, е с плътност над 1016, а съдържанието на протеин е от 40 до 60 g/l, утайката, включително ендотелни клетки, еритроцити и лимфоцити, съдържа туберкулозни микобактерии, положителен тест на Riv alt.
Подуването на корема с рак е много често. Ако асцитът придружава перитонеалната карциноза, той се отличава с много увеличени лимфни възли, които се палпират през предната стена на перитонеума. Основните оплаквания при тази форма на асцит се диагностицират по местоположението на първичния тумор. Перитонеалният излив в почти всички случаи има хеморагичен характер, понякога има атипични клетки в утайката.
При пациенти със синдром на Meigs се определят фиброма на яйчниците (в някои случаи злокачествени тумори на яйчниците), хидроторакс и асцит. Характеризира се със силен задух и коремна болка. Деснокамерната недостатъчност на сърцето, протичаща заедно с асцит, се изразява с оток на стъпалата и краката, акроцианоза, болка в десния хипохондриум, хепатомегалия, хидроторакс. Асцитът при бъбречна недостатъчност се свързва с дифузен оток на подкожната тъкан и кожата - анасарка.
Вена тромбоза на яката
Асцитът, появяващ се на фона на тромбоза на порталната вена, има постоянен характер,и също така е придружен от ясен болков синдром, лека хепатомегалия, спленомегалия. Поради появата на колатерално кръвообращение често се появяват обилни кръвоизливи от хемороиди или разширени езофагеални вени. В периферната кръв се определят тромбоцитопения, левкопения, анемия.
Асцитът е заболяване, което придружава порталната интрахепатална хипертония, характеризираща се с умерена хепатомегалия, мускулна дистрофия. На кожата на корема ясно се вижда разширяването на мрежата от вени под формата на „глава на медуза“. Персистиращият асцит при постренална портална хипертония е придружен от жълтеница, повръщане, гадене и тежка хепатомегалия.
Има и подуване на корема със сърдечна недостатъчност. При заседнали пациенти със сърдечни заболявания има натрупване на течност в корема, сакрума, страните и тазовите органи. Подпухналостта, макар и да се счита за най-характерния признак на сърдечна недостатъчност, не е единствената. Пациентите имат задух и тахикардия, което показва пренебрегване на патологията.
При протеинов дефицит асцитът най-често е незначителен; отбелязват се плеврален излив, периферен оток. При ревматичните заболявания полисерозитът се изразява със специфични кожни симптоми, наличие на течност в кухината на плеврата и перикарда, асцит, артралгия и гломерулопатия. При нарушения на оттока на лимфа (хилозен асцит) размерът на корема бързо се увеличава. Асцитична течност с млечен оттенък, пастообразна консистенция, в нея в лабораториятаизследването определя липиди и мазнини. Обемът на течността в перитонеалната кухина с асцит може да достигне до 5-10 или дори 20 литра.
Подуването на стомаха при възрастните хора е много по-често, отколкото при младите хора.
Диагностични функции
На първо място е необходимо да се изключат други възможни причини за увеличаване на размера на корема - киста на яйчниците, затлъстяване, тумори на перитонеалната кухина, бременност и др. За диагностициране на патологията и нейния източник се извършва палпация и перкусия на корема, МСКТ на перитонеума, ултразвук на лимфните и венозни съдове, ултразвук на перитонеалната кухина, чернодробна сцинтиграфия, изследване на асцитна течност, диагностична лапароскопия.
Как да определим подуването на корема, това е интересно за мнозина.
При асцит перкусията на корема се характеризира с притъпяване на звука, както и изместване на границата на тъпота при промяна в позицията на тялото. Ако поставите дланта си отстрани на корема, можете да почувствате треперене (признак на флуктуация), когато почуквате с пръсти по противоположната повърхност на корема. Обикновената рентгенография на перитонеалната кухина може да идентифицира асцит, ако количеството свободна течност е повече от половин литър.
При асцит от лабораторни изследвания, анализ на коагулограмата, нива на IgG, IgM, IgA, биохимични чернодробни изследвания, степента на общ анализ на урината. При пациенти с портална хипертония EGDS се предписва за откриване на променени разширени вени на стомаха или хранопровода. Течността в плевралните кухини, високото състояние на фундуса на диафрагмата и ограничението на белодробната дихателна екскурсия могат да бъдат определени при флуороскопия на гръдната кост.
BВ процеса на ултразвук на органите на перитонеалната кухина с асцит се определят състоянието и размерите на тъканите на далака и черния дроб, изключват се процесите на тумор и възпаление на перитонеума. Благодарение на хепатосцинтиграфията се определя абсорбционно-екскреторната активност на черния дроб, неговата структура и размер, както и тежестта на цирозните нарушения. Доплерографията дава възможност да се оцени съдовия кръвен поток на порталната система. За оценка на състоянието на спленопорталното легло се извършва селективна ангиография - спленопортография (портография).
Всички пациенти с асцит, открит за първи път, се подлагат на диагностична лапароцентеза на вземане на проби и анализ на естеството на течността: установяване на клетъчния състав, плътност, протеиново съдържание, както и бактериологична култура. Ако случайът на асцит е труден за разграничаване, е показана експлоративна лапаротомия или лапароскопия с целенасочена абдоминална биопсия.
Лечение на асцит
При патогенетичната терапия на асцита е необходимо да се елиминира източникът на неговото развитие, тоест основното заболяване. За намаляване на симптомите на асцит, ограничаване на течностите, диета без сол, диуретици (фуроземид, спиронолактон под прикритието на лекарства с калий), коригират се дефектите във водно-електролитния метаболизъм и се намалява порталната хипертония с помощта на рецепторни антагонисти на АСЕ инхибитори и ангиотензин II. В същото време се използват хепатопротектори, както и интравенозно приложение на протеинови препарати (албуминов разтвор, нативна плазма).
Мнозина се чудят за какво се предписва фуроземид.
Това е силен и бързодействащ диуретик (диуретик). Трябва да се приема в минимална доза, която ще даде желания ефект. Фуросемид се предписва, обикновено за оток, свързан с:
- сърдечно заболяване;
- застой в системната и белодробната циркулация;
- хипертонична криза;
- нарушения на бъбреците (нефротичен синдром);
- чернодробно заболяване.
Лекарството трябва да се наблюдава от лекар поради възможни странични ефекти и риск от предозиране, водещо до дехидратация, сърдечна недостатъчност, опасно ниско кръвно налягане и други опасни ефекти.
Защо "Furosemide" се предписва на пациентите вече е ясно.
При асцит, който е устойчив на продължаващо медикаментозно лечение, се използва абдоминална лапароцентеза (парацентеза), тоест пункционно отстраняване на течност от перитонеалната кухина. За една пункция е желателно да се евакуират не повече от четири до шест литра асцитна течност поради възможността от колапс. Ако пункциите се повтарят често, се създават условия за възпаление на корема, образуване на сраствания и вероятността от усложнения от по-нататъшни сесии на лапароцентеза се увеличава. Ето защо при продължително отстраняване на течност с масивен асцит се поставя постоянен перитонеален катетър.
Интервенции, които осигуряват условия за директноотстраняване на перитонеалната течност са частична деперитонизация и перитонеовенозен шънт на стените на перитонеалната кухина. При асцит индиректните интервенции са операции, които намаляват налягането в порталната система. Те включват манипулации с налагане на различни видове порто-кавални анастомози (интрахепатално трансюгуларно портосистемно шунтиране, порто-кавално шунтиране, намаляване на кръвния поток на далака), както и лимфовенозна анастомоза. В някои случаи при рефрактерен асцит се извършва спленектомия.
Терапевтична лапароцентеза. Освен че тази процедура изисква много време както за пациента, така и за лекаря, тя води до загуба на опсонини и протеин, като съдържанието им не се влияе от диуретиците. Намалените нива на опсонини могат да увеличат риска от първичен перитонит
Проблемът за целесъобразността на въвеждането на колоидни разтвори на пациента след елиминиране на голям обем асцитна течност все още не е решен. Цената на една инфузия на албумин варира от $120-1250. Промените в серумния креатинин, електролитите и плазмения ренин при пациенти, които не са получавали колоидна инфузия, изглежда не са от клинично значение и не водят до повишена заболеваемост или смъртност..
Заобикаляне. Приблизително пет процента от обичайните дози диуретици стават неефективни, докато увеличаването на дозата причинява нарушена бъбречна функция. В такива ситуации се предписва шунтиране. В някои случаи се извършва странично портокално шунтиране, но тосе характеризира с висока смъртност. Денвър или перитонеовенозното шунтиране, например, според Льо Вин, може да подобри състоянието на някои пациенти. В повечето случаи човек все още трябва да приема диуретици, но дозите им могат да бъдат намалени. Освен всичко друго се подобрява притока на кръв в бъбреците. Тридесет процента от пациентите развиват шунтова тромбоза и трябва да бъдат заменени. Перитонеовенозното шунтиране е противопоказано при сърдечна недостатъчност, сепсис, кървене от разширени вени и анамнеза за злокачествени новообразувания. Преживяемостта на пациентите и степента на усложнения при хора с цироза след тази форма на байпас се определя от степента, до която бъбречната и чернодробната функция са нарушени. Най-добри резултати са получени при пациенти с персистиращ асцит, но в същото време с доста непокътната чернодробна функция. Понастоящем перитонео-венозната байпас хирургия е запазена само за няколко пациенти, които не успяват нито лапароцентеза, нито диуретици, или които не успяват да приемат диуретици при хора, които трябва да пътуват твърде дълго, за да посетят специалист, за да се подлагат на терапевтична лапароцентеза на две седмици
Ортопедична чернодробна трансплантация може да се направи и при упорит асцит, ако има други индикации за това.
Прогноза за патология
Наличието на подуване на корема значително утежнява хода на основното заболяване и влошава прогнозата. Самият асцит може да развие усложнения като спонтанен бактериален перитонит, хепатореналенсиндром, чернодробна енцефалопатия и кървене.
Неблагоприятни прогностични фактори при пациенти с асцит са напреднала възраст (над 60 години), бъбречна недостатъчност, хипотония (под 80 mm Hg), хепатоцелуларен карцином, чернодробна цироза, захарен диабет, чернодробна клетъчна недостатъчност и др. При асцит двугодишната преживяемост е около петдесет процента.
Вероятност от рецидив и възможни усложнения
Трябва да се помни, че поради асцит във всеки случай ходът на основното заболяване се влошава, причинявайки хидроторакс, дихателна недостатъчност, херния, чревна непроходимост и много други усложнения. Дори ако асцитът може да бъде излекуван, трябва много да внимавате за здравето си, тъй като винаги има вероятност от рецидив. Ето защо дори след като се отървете от асцит, е необходимо да се придържате към диета, предписана от специалист.
Ако човек се чуди защо стомахът е станал голям, той трябва сочно да отиде на лекар.
Натрупването на течност в перитонеалната кухина може да причини сериозен дискомфорт, но преди това да се случи, се появяват други признаци. Не трябва да се оставят без надзор, непременно трябва да се консултирате с лекар.
