Далакът е несдвоен орган, който се намира от лявата страна на коремната кухина. Предната част на органа е в непосредствена близост до стомаха, а задната - до бъбреците, надбъбречната жлеза и червата.
Структура на далака
В състава на далака се определя серозна обвивка и собствена капсула, като последната се образува от комбинация от съединителна тъкан, мускулни и еластични влакна.
Капсулата преминава в скелета на органа, разделяйки пулпата (паренхима) на отделни "островчета" с помощта на трабекули. В пулпата (по стените на артериолите) има кръгли или овални възли от лимфоидна тъкан (лимфоидни фоликули). Пулпата се основава на ретикуларна тъкан, която е изпълнена с различни клетки: еритроцити (предимно разпадащи се), левкоцити и лимфоцити.
Функции на орган
- Далакът участва в лимфопоезата (тоест е източник на лимфоцити).
- Участва в хемопоетичните и имунните функции на организма.
- Унищожаване на използвани тромбоцити и червени кръвни клетки.
- Кръвен депозит.
- В ранните етапи на ембриогенезата той работи като хематопоетичен орган.
Тоест тялото изпълнявамного важни функции и следователно, за да се определят патологиите в началните етапи на изследването, е необходимо преди всичко да се извърши палпация и перкусия на далака.
Последователността на палпиране на вътрешните органи
След събиране на оплаквания, анамнеза и общ преглед, лекарят по правило пристъпва към физикални методи за изследване, които включват палпация и перкусия.
Разграничаване:
- Повърхностна палпация, която разкрива болка в определена област, напрежение в коремните мускули, подуване, различни уплътнения и образувания (хернии, тумори, възли). Извършва се с лек натиск с полусвити пръсти, започвайки от лявата илиачна област обратно на часовниковата стрелка.
- Дълбока палпация, извършена в следната последователност: цекум, илеум (последната му част), дебело черво (възходящи и низходящи участъци), напречно дебело черво, стомах, черен дроб, панкреас, далак, бъбреци, се извършва с помощта на дълбоко проникване на пръстите на лекаря в коремната кухина.
При съмнение за заболяване на далака (или неговото уголемяване поради чернодробно заболяване), перкусия, палпация на черния дроб и далака е задължителна..
Общи правила за палпация
Сондирането (палпацията) на далака е един от най-информативните методи за физическо изследване, провеждани от лекар. В случай на леко увеличение на органа, когато далака не е лесносонда, лекарят определено препоръчва ултразвуково сканиране, за да потвърди/опровергае предполагаемата патология при дете или възрастен.
Позиция на пациента:
- Лежане по гръб (в това положение се извършва палпация на черния дроб и далака).
- Лежа на дясната страна. Дясната ръка е разположена под главата, а лявата трябва да бъде огъната в лакътя и положена върху гръдния кош (тази техника се нарича Sali палпация на далака). Освен това главата на пациента трябва да е леко наклонена към гърдите, десният крак е изправен, а левият крак трябва да бъде огънат в тазобедрените и коленните стави.
Палпация на далака: алгоритъм
- Докторът трябва да постави лявата си ръка така, че да е от лявата страна на гръдния кош на субекта, между 7-ото и 10-ото ребро в съответствие с аксиларните линии и да приложи лек натиск. В този случай пръстите на дясната ръка трябва да са полусвити и разположени върху лявата крайбрежна дъга, така че средният пръст да е в непосредствена близост до 10-то ребро.
- Когато пациентът вдишва, кожата се изтегля надолу, за да образува кожна гънка.
- След издишване ръката на лекаря прониква дълбоко в корема (коремната кухина).
- Пациентът по искане на лекаря вдишва дълбоко, докато под въздействието на диафрагмата далакът се придвижва надолу. В случай на увеличаването му, пръстите на лекаря ще се натъкнат на долния му полюс. Това действие трябва да се повтори няколко пъти.
Интерпретация на резултатите
При нормални условия (при здрави хора) далакът не се палпира. Изключение са астениците (обикновено жени). В други случаи е възможно да се усети далакът при понижаване на диафрагмата (пневмоторакс, плеврит) и спленомегалия, тоест увеличаване на размера на органа. Подобно състояние се наблюдава по-често при следните състояния:
- Кръвни заболявания.
- Хронични чернодробни патологии (тук спленомегалия е признак на портална хипертония или хепатолиенален синдром).
- Хронични и остри инфекциозни процеси (инфекциозен ендокардит, малария, коремен тиф, сепсис).
- Заболявания на съединителната тъкан.
- Инфаркти или абсцеси на далака.
Най-често палпацията дори на увеличен далак е безболезнена. Изключение правят органни инфаркти, бързо разширяване на капсулата, периспленит. В тези случаи далакът става изключително чувствителен (т.е. болезнен при палпация).
При цироза на черния дроб и други хронични патологии ръбът на далака е плътен, докато при остри процеси е мек.
Консистенцията обикновено е мека при остри инфекции, твърда при хронични инфекции и цироза.
Според степента на уголемяване на органа, палпируемата част може да бъде по-малка или по-голяма, а степента, до която далакът е излязъл изпод ребрата, може да показва истинската степен на уголемяване на органа. Така че, сравнително малко увеличение се показва от излизането на ръба на органа от под ребрената дъга с 2-7 сантиметра, което се наблюдава при остри инфекции (тиф, менингит, сепсис, крупозна пневмония и др.) или хроничнипатологии (сърдечни заболявания, цироза, еритремия, левкемия, анемия) и неизвестна етиология, която се среща по-често при млади хора (вероятно с наследствен сифилис, рахит)
Според плътността на палпируемия ръб на далака (с неговото увеличение) е възможно да се направят изводи за възрастта на процеса. Тоест, колкото по-дълго е налице възпалението в органа, толкова по-плътен и по-твърд е неговият паренхим, което означава, че при остри процеси ръбът на далака е по-мек и по-еластичен, отколкото при хроничните.
Когато органът е твърде голям, когато долният ръб е определен в тазовата кухина, е много лесно да се палпира далака и не се изискват специални умения.
При спленомегалия в резултат на новообразувание, палпация на далака (по-точно неговия margo crenatus) се определят нарезки (от 1 до 4). Подобен диагностичен признак показва наличието на амилоидоза, левкемия (хронична миелогенна или псевдолевкемия), малария, кисти и ендотелиом.
Тоест при палпиране на далака лекарят има възможност да оцени състоянието на повърхността му, да открие фибринови отлагания (както например при периспленит), различни изпъкналости (което се случва например при абсцеси, хеморагични и серозни кисти, ехинококоза) и определяне на плътността на тъканите. При абсцеси често се открива подуване. Цялата информация, определена чрез палпация, е изключително ценна както за диагностициране на заболяване на самия далак, така и за определяне на заболявания, които могат да доведат до спленомегалия.
Обикновено далакът се намира в областта на левия хипохондриум, неговата дълга осразположени по протежение на десетото ребро. Органът има овална (бобовидна) форма.
Далак в детството
Размерът на далака е нормален в зависимост от възрастта:
- Новородени: ширина - до 38 милиметра, дължина - до 40 милиметра.
- 1-3 години: дължина - до 68 милиметра, ширина - до 50 милиметра.
- 7 години: дължина - до 80 милиметра, ширина - до 55 милиметра.
- 8-12 години: ширина - до 60 милиметра, дължина - до 90 милиметра.
- 15 години: до 60 мм ширина и 100-120 мм дължина.
Трябва да се помни, че палпацията на далака при деца, както и при възрастни, трябва да бъде безболезнена, освен това обикновено далакът при дете не се определя. Описаните по-горе размери не са абсолютни, тоест малките отклонения към намаляване/увеличаване на размера на орган не трябва да се разглеждат като патология.
Ударна перкусия на далака
Този метод се използва за оценка на размера (границите) на орган.
Пациентът се поставя в дясно полустранично положение с ръце над главата, докато краката са леко свити в тазобедрените и коленните стави. Перкусията трябва да се извършва чрез преминаване от ясен към тъп звук, като се използват тихи ударни удари.
Изпълнение на перкусии
- Пръстовият плесиметър трябва да бъде поставен на ръба на крайбрежната дъга от лявата страна на тялото, перпендикулярно на 10-то ребро.
- Изпълнете слаба перкусия на 10-то ребро, първо отреберна дъга (вляво), докато се появи глух звук (тъпота). Върху кожата се прави маркировка в точката на преход на звука. След това те перкусират от аксиларната линия (отзад) отпред, докато звукът стане тъп и също оставят следа върху кожата.
- Дължината на сегмента между маркировките е дължината на далака (съответстваща на 10-то ребро). Обикновено този индикатор е 6-8 сантиметра.
- От средата на дължината се изтеглят перпендикуляри към десетото ребро и по тях се извършва допълнителна перкусия, за да се определи диаметърът на далака, който обикновено варира от 4 до 6 сантиметра.
- Обикновено предната част на далака (т.е. неговият ръб) не трябва да върви медиално към линията, която свързва свободния край на 11-то ребро и стерноклавикуларната става. Струва си да се отбележи, че изчисляването на размера на далака с помощта на перкусия е много приблизителен показател. Размерът на органа се записва като дроб, където числителят е дължината, а знаменателят е диаметърът на далака.
