Международното нормализирано съотношение (INR) е тестът на избор за пациенти, приемащи антагонисти на витамин К. Използва се за определяне на риска от кървене или състояние на съсирване. В момента по света се използват специални устройства за определяне на международното нормализирано съотношение.
Протромбиново време
Пероралният антикоагулант Варфарин (наричан още Кумадин) е антагонист на витамин К, който се използва широко за предотвратяване на венозна тромбоза. Той инхибира посттранслационното карбоксилиране на коагулационните фактори II, IX, VII и X, което намалява способността им да взаимодействат с фосфолипидните мембрани. Степента на антикоагулация, постигната от Варфарин, се проследява чрез общ коагулационен тест, известен като протромбиново време (PTT). Извършва се върху цитратна плазма. PTV се стартирачрез добавяне на тъканен фактор заедно с фосфолипиди и калциев хлорид. Тази комбинация се нарича тромбопластин.
Концепция и значение
Международното нормализирано съотношение беше въведено в опит да се стандартизира PTV. В първоначалното си проявление протромбиновото време е силно променливо, тъй като различните тромбопластини са нестандартизирани и са получени от много различни източници. INR няма мерни единици (това е съотношение) и се определя с точност до един знак след десетичната запетая. Първата стъпка в неговото изчисляване е "нормализирането" на PTT чрез сравняването му със средната геометрична стойност на протромбиновото време на здрава възрастна популация. На втория етап това съотношение се повишава до степента, посочена от IHR, или Международния индекс на чувствителност. Това е функция на тромбопластиновия реагент. Два набора от данни се използват за получаване на MIC на нормални здрави индивиди и пациенти, стабилизирани с варфарин.
Определението на международния индекс на чувствителност не включва пациенти, чието протромбиново време е удължено, например поради тежко чернодробно заболяване. Връзката между нормалните пациенти и пациентите с варфарин не прави никакви прогнози за връзката между работещия тромбопластинов реагент и стандарта INR при чернодробно заболяване. Повишената му стойност в последния случай не предпазва пациентите от дълбока венозна тромбоза.
Формула
Пациенти, приемащи оралноантикоагулантите трябва да контролират INR. Световната здравна организация използва следната формула за международно нормализирано съотношение:
INR=PTT (протромботично време) на пациента ÷ PTT контрол.
PTV се измерва в плазма. Той определя броя секунди, необходими за образуване на съсирек в присъствието на достатъчно калций и тъканен тромбопластин, активирайки коагулацията по външния път. Нормата на международното нормализирано съотношение варира от 2 до 3. Може да зависи от характеристиките на пациента, съпътстващите заболявания, храненето и други лекарства. Наблюденията се правят на всеки 3-4 седмици в центрове за тромбоза, здравни центрове или у дома.
Възможни мостри
Рутинен тест за съсирване може да се направи в медицинска лаборатория. Това изисква високи срокове, включително събиране, транспортиране и обработка на кръвни проби. Поради това беше разработен тестът за международно нормализирано съотношение, известен също като тест „до леглото“или „близо до патология“. Може да се извърши на пациенти с предимството на по-кратко време за изпълнение и подобрен клиничен резултат. Апаратът за експресно определяне на международното нормализирано съотношение се използва в кабинетите на лекарите, дългосрочните грижи, аптеките и за самонаблюдение на пациента. Потенциалните предимства на тези устройства включват удобство, по-добро боравене, често измерване и по-малък риск от кървене. Те обаче са склонни да надценяват ниските стойности и да подценяватвисоки стойности на INR.
Тестова поръчка
Препоръчва се от Стандартните клинични и лабораторни институти (2017) проби за анализ на международно нормализирано съотношение да се вземат от венозна кръв. Трябва да се приема в туба със светлосиня горна част, съдържаща антикоагулант. По принцип това е концентрат на натриев цитрат 3,2%. Епруветката трябва да се напълни до 90% от обема си. След това се обръща няколко пъти, за да се смеси правилно кръвта с антикоагуланта. Общото време между вземането на проби и тестването не трябва да надвишава 24 часа.
Експресен метод. Характеристики
В допълнение към лабораторните изследвания е позволено да се използва изричното определение на международното нормализирано съотношение. За да направите това, капилярна кръв от пръст се нанася върху тест лента или патрон. Стойността се счита за приемлива, ако не надвишава плюс или минус 0,5 единици в сравнение с лабораторния резултат.
Какво е тестът за
Пациентът може да се нуждае от този тест, ако приема лекарства, които променят начина на съсирване на кръвта. Лекарствата против съсирване са полезни, ако пациентът е изложен на риск от инсулт. Лекуващият лекар използва INR, за да разбере дали лекарствата против съсирване са насочени или трябва да се промени дозата. Също така помага за диагностициране и управление на чернодробно заболяване и кървене.
Свързани тестове
Ако лекуващият лекар е загрижен за чернодробната функция или риска от кървене впациент, той може да назначи допълнителни изследвания:
- Брой на тромбоцитите.
- Протромбиново време.
- Изследване на частично активирано тромбопластиново време.
- Фибрин D-димер.
- Ниво на фибриноген.
- Тромбиново време.
Когато е приложимо
Индикации за получаване на стойността на INR са:
- Кървена диатеза при пациенти с дефицит на фактори на кръвосъсирването по външния път.
- Дисеминирана интраваскуларна коагулация.
- Основно вземане на проби преди започване на антикоагулация.
- Мониторинг на ефективността и безопасността на пациента под въздействието на "Варфарин". За премахване на риска от сърдечни съсиреци, предсърдно мъждене и венозен тромбоемболизъм.
- Тест за синтетична чернодробна функция и изчисляване на модела за оценка на крайния стадий на неговото заболяване.
Потенциална диагноза
Международното нормализирано съотношение обикновено се използва като заместител на протромбиновото време. Увеличава се в следните случаи:
- Употреба на антикоагуланти. "Варфарин" инхибира гама-карбоксилирането на фактори, зависими от витамин К. Пълният антикоагулантен ефект се изразява в рамките на една седмица след приема на "Варфарин". Употреба на други антикоагуланти (хепарин, ривароксабан, апиксабан,едоксабан, дабигатран, аргатробан) може да доведе до удължаване на PTV.
- Чернодробна дисфункция. Черният дроб синтезира както витамин К-зависими, така и витамин-К-независими фактори на кръвосъсирването. В него се метаболизира "Варфарин". Чернодробното заболяване е свързано с удължаване на PTT. С повишената си стойност пациентите не са "автоантикоагуланти", тъй като отразяват хомеостатичните аномалии в коагулационните фактори и увеличават тромботичния риск.
- Дефицит на витамин К. Недохранването, дългосрочната употреба на многоспектърни антибиотици и синдромът на малабсорбция на мазнини могат да удължат PTT.
- Вътресъдовата дисеминирана коагулация увеличава протромботичното време.
- Дефицит на фактори на съсирването във външния тракт, придобити инхибитори на фибриногена или комбиниран дефицит може да доведе до удължаване на PTP.
- Антифосфолипидни антитела. Лупусните антикоагуланти могат да удължат протромботичното време.
Нормални и критични резултати
За нормални пациенти, които не са на антикоагулация, международното нормализирано съотношение обикновено е 1, 0. За пациенти, които са на антикоагулация, INR варира от 2 до 3. Нива над 4,9 се считат за критични и увеличават риска от кървене. Терапевтичният диапазон на INR се различава при пациенти с протезна клапа:
- С механична бикуспидна аортна клапа без други рискови фактори за тромбоемболизъм Международно нормализирано съотношениее 2-3 през първия триместър след операция на клапа. За три месеца - от 1,5 до 2.
- С пеперуда от ново поколение INR е 2,5.
- С механична протезна аортна клапа и допълнителен рисков фактор за тромбоемболични събития (предсърдно мъждене, предишен тромбоемболизъм, левокамерна систолна дисфункция, състояние на хиперкоагулация) или по-старо поколение механична протезна аортна клапа, международното нормализирано съотношение е 3.
- С механична митрална или трикуспидна протезна клапа, целевият INR е 3.
Интерфериращи фактори
Няколко фактора, които могат да повлияят на стойността на международното нормализирано съотношение, са изброени по-долу:
- Правила за употреба на антикоагуланти. Контролът и коригирането на дозата заедно с взаимодействията с храни и лекарства затрудняват лечението в клиничната практика.
- Взаимодействия с лекарства. Лекарства, които причиняват повишаване на INR: антибиотици, противогъбични средства, химиотерапевтични лекарства, антидепресанти от трето поколение, амиодарон, алопуринол. Няколко лекарства могат да намалят стойността на INR. Например диклоксацилин, нафцилин, азатиоприн, антиепилептици, витамин К, екстракт от жълт кантарион.
- Хроничното чернодробно заболяване може да повлияе на дозирането на варфарин, стойността на INR и коагулационната хомеостаза.
- Остри инфекции и стомашно-чревнизаболяванията могат да повлияят на управлението на INR.
Възможни рискове
Нивата на INR под целевия диапазон са свързани с повишен риск от тромбоза. Проучванията показват, че повече от три пъти рискът от повтарящ се венозен тромбоемболизъм е свързан със субтерапевтичното ниво на международното нормализирано съотношение.
INR по-висок от терапевтичния диапазон е свързан с повишен риск от кървене, сред които най-тревожното състояние е вътречерепният кръвоизлив. Може също да е хематурия или стомашно-чревно кървене.
Безопасност и образование на пациентите
За намаляване на нежеланите събития, свързани с антикоагуланти, е предложено интензивно обучение на пациентите чрез разпространение на листовки. Клиничните насоки препоръчват тестване на пациентите за познаване на основите на международното нормализирано съотношение. Преносимите устройства за измерването му стават достъпни за повечето пациенти.
Клинично значение
Навременното наблюдение на INR и ориентираното към пациента обучение за неговото управление се счита за съществено при грижите за пациентите. Международното нормализирано съотношение в терапевтичната номенклатура обещава оптимални резултати за пациентите чрез насоки за клинична практика.
