С определена честота Министерството на здравеопазването издава наредби, които съдържат формуляри на медицинска документация. Използват се във всички здравни заведения, работещи в системата на ООЗ. Например ваучерът за амбулаторно лечение (формуляр 025/y-11) е одобрен с министерска заповед през 2003 г. Въпреки това, в бъдеще, поради издаването на други правни актове през различни години, формата на талона също се промени.
Обща информация
Настоящата заповед № 834н, влязла в сила на 9 март 2015 г., съдържа унифицирани формуляри, които трябва да бъдат попълнени от медицинските организации, включително новия амбулаторен талон, който заменя формуляр 025-12 / г. Амбулаторна карта . Освен това този документ определя процедурата за попълването им. Документацията, поддържана от здравните институции, се счита за тяхна отговорност в съответствие с Федералния закон „За основите на опазването на здравето на гражданите в Руската федерация“. медицинскидокументацията служи като основен източник на първа информация за грижите за пациентите, а именно данни за:
- лечение;
- проучвания;
- рехабилитационни дейности;
- повторна проверка;
- издаване на различни сертификати;
- и още.
Частните медицински организации са длъжни да попълват формуляри, включително одобрения по горната заповед единен ваучер за амбулатория, само ако работят в системата на ОМС, която е част от държавното обществено осигуряване.
Департамент по медицинска статистика
Този отдел на поликлинично здравно заведение работи по обработка и събиране на счетоводни първични документи, въз основа на които прави необходимите отчети. Една от основните е амбулаторната карта. Обработката, сортирането и проверката се извършва ежедневно с помощта на компютърни програми или ръчно. Отчетите за резултатите от работата на поликлиничната връзка се съставят месечно, тримесечно и в края на годината. Те отразяват информация, чийто източник е формуляр 025-2/y „Статистически талон на амбулаторен пациент“. Той има за цел да коригира окончателните диагнози.
В този формуляр се въвежда следната информация за физическото лице:
- Пълно име;
- адрес;
- пол;
- където пациентът се наблюдава (магазин, педиатричен или терапевтичен);
- където работи;
- къде живее;
- възраст;
- се вписва в актуализирандиагноза, както и белег дали е установена в живота за първи път;
- показва при какво лечение (профилактичен преглед, за назначаване на лечение и др.) е открито заболяването;
- в случай на нараняване или отравяне е необходимо да се обясни дали са свързани с работа на работното място или са получени другаде (домакинство, спорт, училище, автомобилен транспорт, други);
- дата на попълване;
- подпис на лицето, което е въвело информацията.
Формуляр 025-1/u „Талон за извънболнична помощ”
Този формуляр е запис, издава се от здравни заведения, които извършват амбулаторни срещи. Попълнете го с помощта на компютърни технологии или ръчно, медицински работници за всеки кандидат в клиниката. Процедурата за попълване и формата на самия купон се одобряват със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия. Информацията за въвеждане на информация в талона се взема от медицинската карта, историята на развитието на детето, картата на родилата или бременната жена, както и от други медицински документи. Информацията се въвежда в талона или се избират една или повече опции от вече наличните в този формуляр. При съставянето на документ не се допускат съкращения, всички думи трябва да бъдат изписани изцяло. Имената на лекарствата могат да бъдат написани на латиница.
В допълнение се отбелязва следната информация:
- паспортни данни;
- при всяко посещение, датата на отваряне на талона;
- за наличните обезщетения, включително информация за увреждания;
- номер на застрахователна полица;
- наемане на работа на физическото лице;
- цел, дата на посещение в здравното заведение;
- код за диагноза според МКБ-10, самата диагноза е предписана;
- данни на лекаря, който е приел пациента и е оказал помощ на амбулаторна база.
Лекарят е отговорен за надеждността и точността на талона. Правилността на попълване на талона се проверява от медицински работник, участващ в статистиката. Ако бъдат открити грешки, формулярът се дава на лекаря за преразглеждане. Талонът се съхранява в здравното заведение за една година.
Шаблон за купон за амбулаторни пациенти
При попълване на формуляр 025-1/y, следната информация се въвежда точка по точка:
- Ден, месец, година на лечение в здравно заведение. Тази информация се въвежда всеки път, когато пациентът посети клиниката.
- Ако дадено лице има право на социален пакет (държавно социално подпомагане под формата на набор от социални услуги), тогава се отразява кодът на обезщетението с цифрово обозначение.
- Предоставена крайна дата на обезщетението.
- Серия, номер на полица и име на клиниката, в която пациентът е застрахован.
- SNILS.
- Паспортни данни.
- Място на работа, услуга или друго.
- Ако пациентът е дете, отбележете ученика или детето в предучилищна възраст, както и дали посещава детска градина.
- Група с увреждания, когато е зададена.
- Какъв вид помощ (първично специализирана, медицинска здравна помощ и др.), от кого е предоставена (общопрактикуващ лекар, участъков лекар, фелдшер идруги).
- Имаше ли спешна медицинска помощ по време на посещението.
- Кои лекари, включително субспециалисти, са посетили лицето.
- По каква причина пациентът е отишъл в здравното заведение.
- Диагностика (предварителна, основна, окончателна).
- Изписани лекарства за граждани, получаващи държавно социално подпомагане, т.е. социален пакет.
- Удостоверение за отпуск по болест, указващо периода на неработоспособност.
- Пълно име на лекаря, неговия код и специалност.
Въвеждане на информация в първичните медицински досиета
Поликлиники, които приемат пациенти, както и като се вземат предвид приключените случаи, възникнали през периода на обслужване, попълват амбулаторен билет. Завършени случаи означават определено количество лечебни, диагностични и рехабилитационни действия, в резултат на което:
- пациентът може да бъде насочен към специализирано или общо здравно заведение;
- ремисия или възстановяване;
- смърт на физическо лице.
До март 2015 г. се използва ваучер за амбулаторно лечение (025-12/г) при всяко посещение на пациент във всички здравни заведения. В момента е утвърден нов формуляр, в който има информация за пациента, услугите, предоставяни от медицински и парамедицински персонал, заболявания или наранявания, преференциална рецепта за лекарство, диспансерна регистрация или временна нетрудоспособност. Освен това се отбелязва в кое заболяване е регистрираноиндивид: остър, хроничен или открит за първи път. Всички диагнози се записват в стриктно съответствие с Десетата ревизия на Международната класификация на болестите.
Обработката на формуляра за амбулаторен талон, одобрен със Заповед № 834н, дава възможност за формиране на регистър и водене на регистри както на детското, така и на пълнолетното население, което се обслужва в амбулаторията. Благодарение на автоматизираната обработка на първични статистически медицински документи се генерира справка за предходната година на работа, която съдържа информация за регистрирани заболявания при пациенти и живеещи в зоната на обслужване на поликлиничното заведение. Освен това се изчисляват нивата на заболеваемост сред населението.
Концепцията за окончателни диагнози
Коригираната диагноза по отношение на първоначалното посещение се записва от лекаря в медицинския картон на лицето, както и в окончателния диагностичен лист. Регистрирани за първи път, хроничните заболявания или тези, които се появяват при индивид няколко пъти годишно, например ТОРС, имат специално обозначение. Ако лекарят при първото посещение не може да установи диагноза, тогава в окончателния диагностичен лист се посочва само датата на посещението. По-нататък, срещу него, след допълнителни видове изследвания, се въвежда прецизирана диагноза. Ако се открият няколко заболявания, те също се записват в този лист. Информацията от талона за окончателна диагноза се въвежда в статистическия талон на амбулаторно лице за регистриране на окончателни диагнози. ATв края на всеки месец попълнените талони се предават на статистиците за формиране на справки и регистри на лекуваните пациенти. От правилно попълнен талон се извлича следната информация за всеки случай на обслужване в заведение от амбулаторен тип:
- Целта, за която лицето е кандидатствало: консултации, профилактичен преглед, диспансерно наблюдение, лечение и диагностика, медицински и социални и др.
- Периодичност - първично, многократно.
- Колко грижи са били предоставени директно в здравното заведение и у дома.
Завършеният случай е, когато целта на обжалването е достигната. Информацията в статистическия талон на амбулаторен пациент се въвежда директно от лекуващия лекар. Съхранява се в офиса му до момента, в който се приключи конкретна връчване. Такава заповед дисциплинира лекаря и го мотивира да окаже активна помощ на пациента. Ръководителите на отдели, анализирайки и проверявайки попълването на талона, контролират качеството на управление на пациентите. От особен интерес са свързаните с болестта случаи с повече от пет посещения или случаите с продължителност над месец, както и тези, които не са завършени.
Необходимост от поддържане на статистически формуляри
За планиране на дейностите, свързани с опазването на здравето и организацията на медицинска помощ в здравно заведение, изследването и анализа на популациите от пациенти и общата заболеваемост е от голямо значение. Следователно в счетоводните форми е необходимовъвежда се информация за всички патологични процеси, които се установяват при посещение на дадено лице в поликлиника, независимо от предназначението им: различни видове прегледи, за медицински цели и др. В линка амбулаторно-поликлинична е приета единна процедура за регистриране на жалбите на пациенти.. Същността му е следната.
Установената диагноза се въвежда в:
- амбулаторна карта;
- списък с окончателни диагнози;
- формуляр за амбулаторен ваучер, т.е. статистически ваучер.
Наличните записи в списъците с актуализирани диагнози дават възможност на лекаря да се запознае с пренесени по-рано заболявания, да планира превантивни мерки, включително клиничен преглед. Статистическият купон е основната счетоводна документация. С негова помощ се изследва общата заболеваемост (ниво, характер) на лицата в обслужваната зона на поликлиниката. Основните правила за попълване на амбулаторни купони или статистически талони са както следва:
- Диагнозата, която беше поставена при първото посещение и без никакво съмнение, се вписва в билета.
- Предполагаемата диагноза не подлежи на регистрация в талона.
- Ако диагнозата е променена, тогава информацията трябва да бъде коригирана в статистическата карта.
- Ако дадено лице има няколко диагнози, те също се записват в талона. Освен това всяка патология има свой собствен билет.
- Заболявания, които са усложнение на други, не подлежат на регистрация. Вписва се само основното заболяване. Например, пневмония възникна на фона на грипа. Само грипът е включен в билета.
- ДоЗа първи път диагностициран лекарят поставя следното обозначение: знак (+) и ако патологията вече е била идентифицирана по-рано, тогава в талона се поставя знак (-).
- Хроничните патологии се въвеждат в статистическата карта веднъж.
- Остър - при всяко откриване.
- Ако диагнозата е изяснена в друга медицинска организация, тогава тя се регистрира в институцията, където лицето се наблюдава постоянно.
Паспортните данни на пациента се въвеждат в талона от рецепционистката, след което се прехвърлят на лекаря. Важно е да запомните, че болниците не участват в попълването на статистически купони. Тази отговорност е възложена на линка на поликлиниката, където в момента е валиден актуалният формуляр 025-1/y "Талон на амбулаторния пациент".
Обща честота
Зад тази концепция се крие разпространението и честотата на всички регистрирани за първи път случаи на заболявания, за които лицата са кандидатствали в поликлинично здравно заведение тази година. За да се събере и анализира информация за общата заболеваемост, информацията се извлича от:
- от медицинското досие на пациента;
- статалон на окончателните диагнози;
- талон за амбулатория.
Посочената по-горе документация се попълва във всички поликлиники, включително амбулаторията в селските и градските райони. Трябва да се отбележи, че талоните не се съхраняват в специализирани медицински организации, като противотуберкулозни, онкологични или невропсихиатрични организации. ATдиспансери, занимаващи се с кожни и венерически патологии, талон се попълва само за лица, страдащи от заболявания на дермата. Медицинските организации, работещи в системата CHI, използват формуляра за амбулаторен ваучер, чийто формуляр е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 834n.
Съдържа информация:
- за пациента;
- за услугите, предоставяни от медицински работници (лекар и парамедицински персонал);
- за травматични състояния и заболявания;
- диспансерно наблюдение (регистрация);
- за временна нетрудоспособност;
- за получаване на безплатна рецепта.
Могат да бъдат издадени няколко талона за един случай на заболяване. Трябва да се помни, че диагнозите се вписват в документацията в стриктно съответствие с Международната класификация.
В допълнение се записва следната информация:
- протичането и естеството на патологията (за първи път регистриран, остър, хроничен, обостряне);
- информация за метода за откриване на заболяването - у дома или на рецепцията, по време на профилактичен преглед.
Нека разгледаме правилата за попълване на амбулаторен талон при въвеждане на информация в колоните за диагнозата:
- Основната диагноза е тази, която е причинила конкретно обжалване, той е този, който е въведен за това обжалване.
- От всички заболявания, причинили този призив, най-тежките са записани, а всички останали се вписват в раздела за съпътстващи заболявания.
Например, индивид търси терапия с остра патология, която от своя страна придружава хронична. В този случай основната е първата, а втората е съпътстващата. Ако основната диагноза е променена, тогава вместо първоначално издадения амбулаторен талон се попълва нова. Освен това, всеки случай на заболяване, регистрирано за първи път, се записва в лист от записи с изяснени диагнози. Ваучерите се попълват в края на записа от лекар или статистик, в зависимост от вътрешната организация на работата на здравното заведение.
Попълване и автоматизирана обработка
Информация в амбулаторния билет се въвежда от всички медицински организации, които използват в дейността си счетоводна система за извършеното сервизно дело, което означава извършване на определено количество диагностични и рехабилитационни манипулации, резултатът от които е различен и се представя от следното: ремисия, пълно възстановяване, насочване към болница за лечение, включително специализиран, дневен или денонощен престой. Fatality също попада под завършения случай.
Обработката на амбулаторен билет с машина, т.е. автоматизирана, прави възможно:
- Отчитане и създаване на регистър към конкретна институция за медицинско обслужване на населението.
- Поддръжка и отчитане на политиката на CHI.
- Анализ на различни бази данни по нозологични форми.
- Формиране и събиране на статистическа информация за предоставените медицински услуги,предписани лекарства, завършен случай и др.
- Системата за плащане за медицински грижи, предоставяни в клиниката.
Обработката на новия формуляр, който замени амбулаторния талон формуляр 025-12/г, се извършва с помощта на автоматизирана система с помощта на специални модули за статистически софтуер.
Статистика в амбулаторните клиники
В амбулаторията всички проблеми и състояния, които са свързани със здравето и са установени при контакт с лекар, подлежат на задължително кодиране и регистрация. Отчитането им се извършва в специални медицински документи, които се наричат първични, съдържащата се в тях информация за заболявания или други състояния, които имат някаква връзка със здравето, се прехвърля в кабинета или отдела по медицинска статистика на поликлиническо заведение. Правилата за кодиране и регистриране на заболеваемостта в институции, предоставящи извънболнична помощ, се регулират от Международната класификация на болестите от десета ревизия, както и инструкции и документи на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Основните счетоводни документи на първичната медицинска документация включват формата на амбулаторен талон. Въз основа на него и други отчетни форми се разработват индикатори за статистическа отчетност, които се използват за анализиране на дейността на амбулаторна клиника.
Могат да бъдат разделени на следните групи:
- персонал;
- обем на извънболничната помощ;
- тежест върху медицинския персонал;
- превантивна работа.
Образец на амбулаторен билет, както и друга медицинска документация, могат да бъдат получени от здравните власти на субекта.
Каква информация от амбулаторен билет е необходима за счетоводител на медицинска организация
Счетоводната служба на здравното заведение също участва в проверката на коректността на амбулаторния талон.
Следните редове ще бъдат особено интересни за счетоводител:
- Втори и трети, които съдържат информация за лекаря, който е видял лицето.
- Четвъртият, който отразява вида на плащането за предоставената услуга. Освен това в един талон трябва да бъде отбелязан само един източник на плащане. ако има повече, тогава се попълват няколко талона.
- Пето, предоставя информация за това къде е предоставена медицинската услуга.
- Шесто - целта, за която лицето е отишло в клиниката.
- Седми - резултатът от лечението, който се въвежда след последното посещение. Ако този ред не е попълнен, това означава, че услугата не е предоставена, следователно е невъзможно да се намали облагаемият доход върху преките разходи за тази услуга.
- Nine - информацията, съдържаща се в този ред, е необходима на счетоводителя при издаване на удостоверение за плащане за услугата.
- Дванадесето - необходимо е от счетоводител, ако лечението на не всички наранявания се възстановява от застрахователната компания.
Преди издаване на поръчкатаМинистерство на здравеопазването на Руската федерация № 834n, здравните заведения въведоха данни в талона на амбулаторен лекар (025-12 / г). В момента валидният формуляр е 025-1/y. По този начин е желателно счетоводната служба да има познания каква информация се въвежда в талона и как да използва тази информация правилно.
Какво се случва, ако не попълните първични медицински документи, по-специално талон за амбулаторно лечение?
При получаване на пари от пациенти здравното заведение трябва да докаже, че това е доход за предоставяните медицински услуги. Само в този случай доходът се намалява с размера на разходите, свързани с предоставянето на услуги. Възможно е да се потвърди фактът на предоставянето му чрез договор, сключен между физическото лице и клиниката; или ако услугата се предоставя в рамките на задължителната медицинска застраховка, тогава по споразумение със застрахователна организация. Според заключенията на юристите договорът е изявление за намерение за предоставяне на услуга, като действителният факт на предоставянето му трябва да бъде потвърден със специални документи.
Единственият документ, който потвърждава действителното предоставяне на медицински услуги, е амбулаторният билет. В случай на споразумение със застрахователна организация, това ще бъде акт за приемане на услуги. По този начин, ако няма купон, данъчните власти ще считат получените от физическото лице пари за безвъзмездни и няма да ги включват в разходите за изчисляване на данък върху дохода, т.е. няма да вземат предвид разходите за предоставяне на медицински услуги.
