Понятието "чревен шев" е събирателно и предполага отстраняване на рани и дефекти на хранопровода, стомаха и червата. Дори по време на Кримската война Пирогов Николай Иванович използва специални конци за зашиване на кухи органи. Те помогнаха за спасяването на ранения орган. През годините се предлагат все повече и повече нови модификации на чревния шев, обсъждат се предимствата и недостатъците на различните му вариации, което показва важността и неяснотата на този проблем. Тази област е отворена за изследвания и експерименти. Може би в близко бъдеще ще се появи човек, който ще предложи уникална техника за свързване на тъкани. И това ще бъде пробив в техниката на зашиване.
Основни изисквания за чревен шев
В хирургията има редица условия, на които трябва да отговаря един чревен шев, за да се използва при коремни операции:
- На първо място, стегнатост. Това се постига чрез прецизно съвпадение на серозните повърхности. Те се придържат един към друг и плътно спояват, образувайки белег. Отрицателна проява на това свойство са срастванията, коитоможе да затрудни преминаването на съдържанието на чревната тръба.
- Способността за спиране на кървенето, като същевременно се поддържат достатъчно кръвоносни съдове за доставяне на шева и заздравяването му възможно най-скоро.
- Шевът трябва да отчита структурата на стените на храносмилателния тракт.
- Значива сила в цялата рана.
- Лечебни ръбове чрез основно намерение.
- Минимална травма на храносмилателния тракт (стомашно-чревния тракт). Това включва избягване на преплитане на конци, използване на атравматични игли и ограничаване на използването на хирургически щипци и скоби, които могат да увредят стената на кухия орган.
- Предотвратяване на некроза на мембраните.
- Ясно съпоставяне на слоевете на чревната тръба.
- Използвайте абсорбиращ се материал.
Структурата на чревната стена
Като правило, стената на чревната тръба има една и съща структура с незначителни вариации. Вътрешният слой представлява лигавица, която се състои от еднослоен кубичен епител, върху който в определени зони има въси за по-добро усвояване. Зад лигавицата има рехав субмукозен слой. След това идва плътният мускулен слой. Дебелината и разположението на влакната зависи от сечението на чревната тръба. В хранопровода мускулите вървят циркулярно, в тънките черва - надлъжно, а в дебелите мускулни влакна са подредени под формата на широки ленти. Зад мускулния слой се намира серозната мембрана. Това е тънък филм, който покрива кухите органи и осигурява тяхната подвижност един спрямо друг. Наличието на този слой трябва да се вземе предвид, когатосе прилага чревен шев.
Свойства на серозата
Полезно свойство за операция на серозната (т.е. външната) обвивка на храносмилателната тръба е, че след сравняване на ръбовете на раната, тя е здраво залепена заедно за дванадесет часа и след два дни слоевете вече са доста плътно слят. Това гарантира херметичността на шева. За да постигнете този ефект, трябва да прилагате шевове достатъчно често, поне четири на сантиметър.
За намаляване на травмата на тъканите в процеса на зашиване на раната се използват тънки синтетични конци. По правило мускулните влакна са зашити към серозната мембрана, придавайки на шева по-голяма еластичност, което означава способността да се разтяга, когато хранителният болус преминава. Улавянето на субмукозния и мукозния слой осигурява добра хемостаза и допълнителна здравина. Но е важно да запомните, че инфекцията от вътрешната повърхност на чревната тръба през шевния материал може да се разпространи в коремната кухина.
Външна и вътрешна обвивка на храносмилателния канал
За практическата дейност на хирурга е изключително важно да се знае принципът на обвивката на структурата на стените на храносмилателния канал. В рамките на тази теория се разграничават външни и вътрешни случаи. Външният корпус се състои от серозни и мускулни мембрани, а вътрешният се състои от лигавицата и субмукозата. Те са подвижни един спрямо друг. В различните части на чревната тръба тяхното изместване по време на увреждане е различно. Така например, на нивото на хранопровода, вътрешният корпус е намален повече, а ако стомахът е повреден -външен. В червата и двата случая се разминават равномерно.
Когато хирургът зашива стената на хранопровода, той инжектира иглата в косо-странична посока (отстрани). И перфорацията на стомашната стена ще бъде зашита в обратна, косо-медиална посока. Тънките и дебелите черва са зашити строго перпендикулярно. Разстоянието между бримките трябва да бъде най-малко четири милиметра. Намаляването на стъпката ще доведе до исхемия и некроза на ръбовете на раната, докато увеличаването й ще доведе до изтичане и кървене.
Гранични шевове и ръбове
Чревният шев може да бъде механичен и ръчен. Последните от своя страна се делят на маргинални, маргинални и комбинирани. Първите преминават през ръбовете на раната, вторите не се отдръпват от нейния ръб със сантиметър, а комбинираните комбинират двата предишни метода.
Крайните шевове са единични и двойни. Зависи колко черупки са свързани наведнъж. Бировият шев с възли по външната стена и шевът на Матешук (с възли навътре) са едноетапни, тъй като улавят само серозната и мускулната мембрана. А трислойният чревен шев на Пирогов, с който е зашит не само външния корпус, но и субмукозния слой, и проходния шев на Желе са двуфазни.
От своя страна, преминаващите връзки могат да бъдат направени както под формата на възел, така и под формата на непрекъснат шев. Последният има няколко варианта:
- усукване;
- матрак;
- реверден бод;- шев Шмиден.
Крайбрежните също имат своя собствена класификация. И така, шевът на Ламберт е изолиран,който представлява двушев бод с възел. Прилага се върху външния (серозно-мускулен) корпус. Има също така непрекъснат обемен, чанта, полупортна, U-образна и Z-образна.
Комбинирани шевове
Както подсказва името, комбинираните шевове съчетават елементи на ръбове и ръбове. Разпределете "регистрирани" хирургически шевове. Те са кръстени на лекарите, които първи са ги използвали за коремна хирургия:
- Шевът на Черни е връзка между маргиналния и маргиналния серозно-мускулен шев.
- Шевът на Кирпатовски е комбинация от маргинален субмукозен шев и серомускулен шев.
- Шодът Albert включва още два специфични шева: Lambert и Jelly.
- Шевът на Tupe започва като маргинален проходен шев, чиито възли са завързани в лумена на органа. След това отгоре се поставя шев на Ламберт.
Класификация по брой редове
Има също разделяне на шевовете не само по автори, но и по броя на редовете, насложени един над друг. Чревната стена има известна граница на безопасност, така че механизмът за зашиване на рани е проектиран по такъв начин, че да предотвратява изригването на тъканите.
Едноредовите шевове са трудни за нанасяне, това изисква специфична прецизна хирургична техника, способност за работа с операционен микроскоп и тънки атравматични игли. Не всяка операционна има такова оборудване и не всеки хирург може да се справи. Най-често използвандвойни шевове. Те фиксират добре ръбовете на раната и са златният стандарт в коремната хирургия.
Многоредовите хирургически конци се използват рядко. Главно поради факта, че стената на органа на чревната тръба е тънка и деликатна и голям брой нишки ще я прорязват. По правило операциите на дебелото черво, като апендектомия, завършват с налагането на многоредови шевове. Хирургът първо прилага лигатура към основата на апендикса. Това е първият, вътрешен шев. След това идва кисетния шев през серозната и мускулната мембрана. Стяга и затваря отгоре с Z-образна форма, фиксирайки чревното пънче и осигурявайки хемостаза.
Сравнение на чревни шевове
За да разберете в каква ситуация е препоръчително да използвате определен шев, трябва да знаете техните силни и слаби страни. Нека ги разгледаме по-отблизо.
1. Сиво-серозният шев на Ламберт, въпреки цялата си лекота и гъвкавост, има редица недостатъци. А именно: не осигурява необходимата хемостаза; доста крехка; не сравнява лигавиците и субмукозните мембрани. Следователно, трябва да се използва в комбинация с други шевове.
2. Крайните едно- и двуредови шевове са достатъчно здрави, осигуряват пълно сравнение на всички слоеве тъкани, създават оптимални условия за заздравяване на тъканите, без да стесняват лумена на органа, а също така изключват появата на широк белег. Но те имат и недостатъци. Шевът е пропусклив за вътрешната микрофлора на червата. Хигроскопичността води до инфекция на тъканите около него.
3. серозно-мускулна-субмукозните конци имат значителна механична якост, отговарят на принципите на структурата на обвивката на чревната стена, осигуряват пълна хемостаза и предотвратяват стесняване на лумена на кухия орган. Именно този шев предложи Николай Иванович Пирогов по едно време. Но в неговата вариация той беше едноредов. Тази модификация има и отрицателни качества:
- твърда линия на тъканна връзка;- увеличаване на размера на белега поради подуване и възпаление.
4. Комбинираните конци са надеждни, лесни за изпълнение, хемостатични, херметични и издръжливи. Но дори такъв на пръв поглед идеален шев има своите недостатъци:
- възпаление по линията на тъканна връзка;
- бавно зарастване;
- образуване на некроза;
- висока вероятност от сраствания;- инфекция на нишките при преминаване през лигавицата.
5. Триредовите шевове се използват главно за зашиване на дефекти на дебелото черво. Те са издръжливи, осигуряват добра адаптация на ръбовете на раната. Това намалява риска от възпаление и некроза. Сред недостатъците на този метод са:
- инфекция на нишките поради мигане на два случая едновременно;
- забавяне на регенерацията на тъканите на мястото на раната;
- високо вероятност от сраствания и в резултат на това запушване;- тъканна исхемия на мястото на шева.
Може да се каже, че всяка техника за зашиване на рани на кухи органи има своите предимства и недостатъци. Хирургът трябва да се съсредоточи върху крайния резултат от работата си – какво точно иска да постигне с тази операция. Разбира се, положителният ефект винаги трябва да надделява над отрицателния, нопоследният не може да бъде напълно изравнен.
Изрязване на шев
Обикновено всички шевове могат да бъдат разделени на три групи: тези, които изригват почти винаги, изригват рядко и практически не изригват. Първата група включва шевовете на Шмиден и шевовете на Алберт. Те преминават през лигавицата, която лесно се наранява. Втората група включва шевове, разположени близо до лумена на органа. Това са Матешук шев и Биреният шев. Третата група включва шевове, които не влизат в контакт с чревния лумен. Например Ламбърт.
Невъзможно е напълно да се изключи възможността от изригване на шева, дори ако се прилага само върху серозната мембрана. При равни условия непрекъснат шев ще се разреже с по-голяма вероятност от възлов. Тази вероятност ще се увеличи, ако нишката премине близо до лумена на органа.
Разграничаване между механично рязане на конец, отхвърляне на шев заедно с некротични маси и изригване в резултат на локална реакция на увредените тъкани.
Модерни абсорбиращи се материали
Към днешна дата най-удобният материал, който може да се използва за извършване на чревен шев, са резорбируемите синтетични конци. Те ви позволяват да свържете краищата на раната за достатъчно дълго време и да не оставяте чужди материали в тялото на пациента. Особено внимание се обръща на механизма за отстраняване на нишките от тялото. Естествените влакна са изложени на въздействието на тъканни ензими, а синтетичните се разграждат чрез хидролиза. Тъй като хидролизата разрушава по-малко телесните тъкани, за предпочитане е да се използваизкуствени материали.
В допълнение, използването на синтетични материали прави възможно получаването на издръжлив вътрешен шев. Те не прорязват тъканта, следователно всички неприятности, които това може да доведе, също са изключени. Друго положително качество на изкуствените материали е, че не абсорбират вода. Това означава, че шевът няма да се деформира и чревната флора, която може да зарази раната, също няма да стигне от лумена на органа до външната му повърхност.
При избора на шев и материал за зашиване на раната, хирургът трябва да се ръководи от спазването на биологичните закони, които осигуряват тъканно сливане. Желанието за унифициране на процеса, намаляване на броя на редовете или използване на недоказани нишки не трябва да бъде целта. На първо място са важни безопасността на пациента, неговия комфорт, намаляване на времето за следоперативно възстановяване и усещане за болка.
