Влошаването на зрението при хипертония е вторично явление. Свързва се с промени в кръвоносните съдове. Степента на увреждане на органите на зрението може да бъде различна и се проявява под формата на оток на зърното на зрителния нерв, кръвоизливи, отлепване, некроза на ретината и други дегенеративни процеси. Очите, заедно с бъбреците, мозъка и кръвоносните съдове, са целевите органи, най-засегнати от хипертония.
Очите са огледало на сърдечно-съдовите патологии
Според различни експерти, промяна в деня на окото при хипертония се наблюдава при 50-95% от пациентите. Периодичните прегледи при офталмолог са един от задължителните видове диагностични изследвания за такива пациенти. Контролът върху състоянието на целевите органи се извършва за такива цели като:
- определяне на прогнозата за артериална хипертония (AH);
- контрол на хода на заболяването и влошаване на зрението;
- оценка на ефикасност и безопасносттерапевтични техники.
В съвременните международни препоръки за лечение на пациенти с артериална хипертония непрекъснато се актуализира и развива система от критерии, характеризиращи риска и степента на увреждане на различни органи при хипертония. Промените в очното дъно при хипертония са от особено значение в началните стадии на това заболяване, тъй като влошаването често протича безсимптомно.
Кръвоснабдяването на зрителния нерв вътре в орбитата се осъществява през задните цилиарни артерии. Централната вена на ретината осигурява кръвообращението в ретината. Нарушаването на притока на кръв под въздействието на неблагоприятни фактори води до влошаване на метаболизма в ретината и зрителния нерв.
Класификация
Промяната на очното дъно при хипертония преминава през няколко етапа (класификация на Keith-Wagner):
- Разпръснато или сегментарно, леко стесняване на малки кръвоносни съдове и артерии. Без хипертония (високо кръвно налягане).
- По-силно вазоконстрикция, изместване на вените на ретината в по-дълбоките й слоеве, образуване на кръстосване с артериите поради натиска на артериалните стени.
- Увреждане на ретината поради тежки съдови нарушения (нейния оток, малки и големи кръвоизливи, поява на безкръвни огнища като "памучни петна"). Общото състояние на пациента се характеризира с нарушена сърдечна и бъбречна дейност, висока хипертония.
- Влошаване или пълна загуба на зрението поради силно стесняване на артериите и артериолите, подуване на ретината и зрителния дискнерв (ON), появата на твърди ексудати около него. Сериозно състояние на пациента.
Тази класификация е предложена за първи път през 1939 г. и в момента е най-разпространената в медицинската практика. В същото време е доказано, че състоянието на фундусните съдове при хипертония е прогностичен параметър за летален изход при пациенти с хипертония. Недостатъците на тази класификация включват трудности при определяне на началния стадий на увреждане на ретината (ретинопатия), липсата на ясна връзка между етапите и тежестта на хипертонията. Някои признаци могат да се развият непоследователно, което е свързано с индивидуалните характеристики на кръвоснабдяването на органите на зрението.
Поява на ретинопатия
Промените във фундуса под натиск се дължат на следните механизми:
- Краткосрочно стесняване на малките кръвоносни съдове в началния стадий в резултат на задействане на механизма за авторегулация на кръвния поток. Увеличаване на скоростта на кръвта в резултат на повишаване на налягането. Промяна в съдовото съпротивление в резултат на адаптивната способност на тялото да поддържа стабилен кръвен поток.
- Удебеляване на вътрешния слой на артериите и вените поради хронично повишаване на съдовото налягане, активна неоплазма на гладките мускулни влакна и разрушаване на фибриларния протеин. Генерализирано стесняване на малки артерии.
- С нарастването на разрушителните процеси големи молекули проникват от кръвоносните съдове в ретината, смъртклетки от гладка мускулна тъкан и слоя, покриващ артериите. Кръвоснабдяването на ретината е значително влошено.
Диагностика
Изследването на очното дъно за хипертония се извършва по два основни метода:
- Офталмоскопия - преглед с офталмоскоп, който е включен в стандартната диагноза от офталмолог
- Флуоресцентна ангиография. Преди процедурата интравенозно се инжектира специално вещество, натриев флуоресцеин. След това се прави серия от снимки, докато се облъчва със светлинен източник, в резултат на което това съединение започва да излъчва електромагнитни вълни. Обикновено багрилото не прониква извън съдовата стена. Ако има дефекти, те стават видими на снимката. Продължителността на процедурата е около половин час.
При по-възрастни хора над 65-годишна възраст хипертоничният синдром може да бъде погрешно диагностициран, тъй като кръвоизливи в ретината и изтичане на течност през кръвоносните съдове често се дължат на други причини. Според някои данни диагнозата хипертония въз основа на резултатите от офталмологичен преглед е правилна само при 70% от пациентите. В късния стадий на заболяването липсата на специфични изменения в съдовете на ретината се наблюдава само при 5-10% от пациентите.
Диференциалната диагноза по време на изследването на очното дъно при хипертония се извършва с патологии като:
- захарен диабет;
- последствия от излагане на радиация;
- запушване на лумена на вените и каротидната артерия (очен исхемичен синдром);
- заболявания на съединителната тъкан.
Ключовият признак на хипертонична ретинопатия е промяна в кръвното налягане.
Описание на очното дъно при хипертония
В офталмологията има 2 вида изменения на очното дъно - със и без ретинопатия. В първия случай се наблюдават първоначални трансформации на съдовата мрежа, артериите все още имат праволинеен ход, но стените им вече стават плътни и притискат вените, намалявайки лумена им. При продължително състояние възниква ретинопатия, която се усложнява от кръвоизливи и ексудатни секрети от малки артерии.
Следните патологични процеси възникват в очното дъно с хипертония:
- ангиопатия;
- артериосклероза;
- ретино- и невроретинопатия.
Пациентите с високо кръвно налягане могат да развият инфаркт на ретината, което води до трайно зрително увреждане. Вътрешната повърхност на окото обикновено изглежда така:
Снимка на очното дъно при хипертония, в зависимост от естеството на лезиите, е представена по-долу.
Промени в кръвоносните съдове
В долната част на окото се открояват 2 съдови дървета: артериално и венозно, които се характеризират с няколко параметъра:
- изразителност;
- разклоняване и неговите характеристики;
- съотношение на диаметрите (нормално артерио-венозно съотношениее 2:3; с хипертония намалява);
- извита на клоните;
- светлинен рефлекс.
При хипертония артериите често стават по-малко "ярки", моделът на кръвоносните съдове става по-беден (същото явление се наблюдава и при късогледство). Това се дължи на намаляване на интензивността на кръвния поток. С увеличаване на възрастта артериалното дърво също изглежда по-малко забележимо поради удебеляването на съдовата стена. Вените от своя страна придобиват по-тъмен цвят и се визуализират по-добре. При някои пациенти с добра съдова еластичност се наблюдава пълноводие както в артериалното, така и в венозното дърво.
Стесняване на артериите по време на изследването на очното дъно при хипертония, наблюдавано само при половината от пациентите. Може да има следните характеристики:
- артериална асиметрия в дясното и лявото око;
- неравномерно напречно сечение на една артерия под формата на верига от затягащи и разширени участъци;
- променете само отделни клонове.
В началните стадии на хипертония това се дължи на неравномерно свиване на кръвоносните съдове в различни области, а в периода на склеротични промени, когато функционалните тъкани се заменят със съединителна тъкан, това се дължи на локално удебеляване на съдови стени. Продължителната хипертония води до хронична хипоксия на ретината, нарушаване на нейните функции, протеинова дистрофия.
Взаимно позициониране
Един от честите симптоми на ангиопатия е нарушение на нормалното разклоняване и подреждане на кръвоносните съдове във фундуса с хипертония. При здравия човек артериите са разделени на дверавни клони, които се разминават под остър ъгъл. При пациенти с хипертония този ъгъл е увеличен (признак за "бичи рога"). Това се дължи на повишени пулсови удари на кръвта. Увеличаването на ъгъла на дивергенция допринася за забавяне на притока на кръв в тази област, което води до следните негативни последици:
- склеротични промени;
- запушване на кръвоносните съдове;
- разрушаване на артериалната стена поради странично и надлъжно разтягане.
Един от най-важните и най-честите диагностични признаци за нарушения на фундуса при хипертония е кръстосването на артериите и вените, наречено симптом на Gunn-Salus. Това явление обаче е характерно и за артериосклерозата без хипертония.
В този случай венозните кръвоносни съдове се притискат. Това явление се развива на 3 етапа:
- стесняване на диаметъра на вената под артерията;
- притискане на съда и неговото изместване дълбоко в ретината;
- пълна венозна компресия, без визуализация на кръвоносния съд.
Атеросклероза на ретината
Характерните симптоми на лезии на ретината при хипертония, свързани с артериосклероза на ретината, са както следва:
- Появата на светли ивици, минаващи покрай съдовете (в офталмологията те се наричат "калъфи"). Това явление е свързано с удебеляване на съдовата стена и влошаване на нейната прозрачност.
- Широк и по-малко ярък рефлекс върху артериалните съдове.
- Синдром на "медна жица" (жълт оттенък, открит главно при големи клони) и "сребърна тел" (ярко бяло сияние, което най-често се появява на малки артерии, чийто диаметър не надвишава 50 микрона).
Появата на светлинен рефлекс покрай съдовете се обяснява със склеротични изменения в тях, импрегниране на стените им с ексудат, както и отлагания на мастни вещества. Съдовете в същото време стават бледи и изглеждат празни.
Кръвоизливи
Кръвоизливи в очното дъно с хипертония се появяват поради следните причини:
- изтичане на кръвни клетки през счупена съдова бариера;
- разкъсване на аневризма (място, където стената на артерията се разтяга и изпъква) поради високо кръвно налягане;
- микротромбоза.
Най-често те се появяват близо до оптичния диск под формата на радиално насочени щрихи, "езици на пламъка" и ивици. В централната област на ретината кръвоизливите също са разположени радиално към периферията. По-рядко се образуват кръвоизливи в слоя на нервните влакна под формата на петна.
Ексудати
Друг признак за негативни промени в очното дъно при хипертония са ексудати със сиво-бял цвят, мека, рехава консистенция, напомняща памучна вата. Те се развиват бързо в продължение на няколко дни, но не се сливат един с друг. В основата си тези образувания представляват инфаркт на слоянервни влакна, в резултат на влошаване на притока на кръв в кръвоносните съдове. Има нарушение на връзката между тялото на неврона и неговия край. Нервните влакна набъбват и след това колабират. Тези некротични процеси са характерни и за други патологии:
- диабетна ретинопатия;
- запушване на лумена на централната ретинална вена от тромб;
- конгестивен ONH или подуване на очния диск при липса на възпаление, в резултат на забавяне на потока на течност от очната ябълка към мозъка (това състояние може да възникне при промяна на вътречерепното налягане).
Структурата на твърдите ексудати в ретината включва мазнини, протеини с високо молекулно тегло, остатъци от клетки и макрофаги. Тези образувания могат да бъдат с различни форми и размери. Появата им е свързана с проникването на кръвна плазма през стените на малките кръвоносни съдове и дегенерацията на околните тъкани. Ексудатите могат спонтанно да отзвучат в рамките на няколко месеца, ако има тенденция на подобрение.
Образуване на оток
Появата на оток на ретината и зрителния диск в очното дъно с хипертония показва злокачествено протичане на хипертония. Натрупването на едематозна течност поради нарушено кръвоснабдяване води до увеличаване на съдържанието на протеин. В резултат на това ретината става непрозрачна.
Отокът на зрителния нерв може да бъде в различни форми - от леки до развитие на конгестивен ONH синдром с кръвоизливи, ексудати в централната зона на ретината иогнища на локален инфаркт.
Наборът от признаци на ангиопатия, описани по-горе, оток, кръвоизливи и ексудати са типична картина на хипертонична невроретинопатия (невъзпалителни лезии на ретината и зрителния нерв). В късния му стадий се наблюдава необратимо разрушаване на стъкловидното тяло.
Визуални функции
Един от първите субективни признаци при хипертония е нарушената адаптация на зрението в тъмното. В по-редки случаи пациентът може да забележи, че зрителната острота се е влошила. Това се дължи на кръвоизливи и подуване в централната част на ретината. Инструменталните изследвания показват също следните промени, които настъпват в очното дъно при хипертония:
- свиване на зрителни полета;
- изместване на линиите, съответстващи на области на ретината със същата светлочувствителност;
- разширяване на „сляпото петно”, област на ретината, нечувствителна към светлинни лъчи (изходната точка на зрителния нерв);
- скотоми - области на зрителното поле, където то е отслабено или липсва напълно.
Намаляването на зрителната острота при ретинопатията в първия и втория стадий обикновено е незначително. В последните етапи той е по-изразен поради оток на ретината и нейното отлепване. Опасността от очните заболявания като усложнения на хипертонията се крие във факта, че когато негативните процеси станат забележими за пациента, тогава хирургичната корекция на зрението често е неефективна.
Превенция
Превенцията и основните насоки на очно лечение при хипертония са свързани с лечението на основното заболяване. Корекция на наляганетодори в напреднал стадий, може да подобри зрителната острота (най-често с остатъчна загуба на зрение).
Има 2 вида превенция:
- Основно. Предназначен е за здрави хора, които са изложени на риск от поява на хипертония (наследствена предразположеност, заседнал начин на живот, чести физически и емоционални претоварвания, пиене и тютюнопушене, бъбречни заболявания, затлъстяване, жени в постменопауза). Ако е налице поне един от рисковите фактори, дори ако налягането не надвишава нормалните стойности, се препоръчва да започнете превантивните мерки, изброени по-долу.
- Вторично - поддържане на оптимални нива на кръвно налягане с лекарства, предписани от лекар, и промени в начина на живот според препоръките на първичната профилактика. Вторичната профилактика се извършва при тези хора, които вече са диагностицирани с хипертония.
Превантивният пакет от мерки включва следните препоръки:
- намалете солта (не повече от 1 чаена лъжичка на ден), алкохола (не повече от 20g и 30g съответно за жени и мъже);
- контрол върху телесното тегло и, ако е необходимо, неговото регулиране (съотношението на височината в cm към теглото в kg трябва да бъде в диапазона от 18-25);
- правете умерени упражнения за издръжливост (ходене, плуване, бягане, колоездене), увеличавайки интензивността им до 3-5 сесии на седмица;
- хранене на естествена храна без консерванти, увеличаване на количеството плодове и зеленчуци в диетатадиета, намаляване на мазнините от животински произход, нишестени храни и сладкиши (тъй като допринасят за затлъстяване);
- повишаване на устойчивостта на стрес чрез психологическо обучение, спорт, хобита, комуникация с домашни любимци;
- отказване от лошите навици.
Тъй като негативните промени в очното дъно по време на хипертония са асимптоматични в началните етапи, е необходимо да се подлагат на редовни прегледи при офталмолог (1-2 пъти годишно).
