Болестта на Strübing - Marchiafava, или болестта на Marchiafava - Micheli - е рядко хематологично заболяване, животозастрашаващо и характеризиращо се с венозна и артериална тромбоза, интраваскуларна хемолиза, системни лезии на вътрешните органи. Клиничните симптоми на заболяването са доста разнообразни. Сред най-типичните признаци са пароксизмална лумбална, коремна болка, обща слабост, потъмняване на урината. Основният диагностичен метод за определяне на пароксизмална нощна хемоглобинурия е поточната цитометрия (ниска експресия на протеини, свързани с GPI, върху кръвните клетки). Като основна патогенетична терапия се използват моноклонални антитела. Използват се също фолати, добавки с желязо, кръвопреливания.
Общи характеристики на заболяването
Пароксизмална нощхемоглобинурията е тежка хронична патология на кръвта, която се основава на хемолиза вътре в съдовете. Заболяването се характеризира с висока смъртност. При това заболяване се наблюдава промяна в структурите на еритроцитите, тромбоцитите и неутрофилите. За първи път болестта на Маркиафава-Микели е описана подробно през 1928 г. от италианския патолог Е. Маркиафава, както и от неговия ученик Микели. Разпространението на патологията в света (на 100 000 души) е 15,9 случая. Средната възраст на проявление на патологичния процес в повечето случаи е 30 години. Жените са малко по-склонни да страдат от това заболяване. Патологията често се комбинира с апластична анемия и миелодиспластичен синдром.
Причини за възникване
Основната причина за пароксизмална нощна хемоглобинурия (в МКБ-10 патологичен код D59.5) са соматичните мутации в стволовите клетки, разположени в костния мозък, които водят до хемолиза, дисрегулация на системата на комплемента, артериална и венозна тромбоза, недостатъчност на костния мозък. Мутацията е локализирана, като правило, в X-свързания ген на фосфатидилинозитолгликан клас А (PIG-A). Това заболяване, въпреки естеството на своя произход, не се предава по наследство, а се придобива в процеса на живот.
При наличие на анормален клетъчен клон в периферната кръв, много физиологични фактори могат да активират системата на комплемента, провокирайки обостряне или първоначална клинична проява на болестта на Маркиафава-Микели. Такива фактори са оперативниинтервенции, различни инфекциозни заболявания и дори интензивна физическа активност и стресови ситуации. Основната причина за обостряне на пароксизмална нощна хемоглобинурия при жените е бременността. Сега разгледайте патогенезата на патологията.
Патогенезата на пароксизмалната нощна хемоглобинурия
Системата на комплемента е най-важната структура на човешката имунна система. По време на неговото активиране в тялото се произвеждат специални протеини (компоненти на комплемента), които унищожават чужди микроорганизми (вируси, бактерии, гъбички). За да се предотврати атаката на такива протеини върху собствените им кръвни клетки, върху техните мембрани се образуват специални защитни елементи - инхибитори на комплемента. С развитието на пароксизмална хемоглобинурия, поради мутация, се развива дефицит на гликозилфосфатидилинозитоловата котва, което допринася за промяна в структурите на кръвните клетки: намаляване на експресията на протеини върху клетъчната повърхност. Наблюдава се прекомерно активиране на някои елементи от системата на комплемента. C5b образува мембранно атакуващ комплекс, който причинява хемолиза на еритроцитите вътре в съдовете. В този случай голямо количество хемоглобин се отделя в съдовата циркулация, след което прониква в урината, което й придава тъмен, а в някои случаи дори черен цвят.
В допълнение, неутрофилите (гранулоцитни левкоцити) се унищожават. C5a стимулира активирането и агрегацията на тромбоцитите, което води до артериална и венозна тромбоза в цялото тяло. Впатологоанатомичното изследване често разкрива хемосидероза на бъбреците, дистрофия и некроза на тубулите на бъбреците, отлагания на солен хематин. В структурите на костния мозък се появяват признаци на аплазия - намаляване на броя на хематопоетичните кълнове.
Класификация
Основните критерии, които са в основата на класификацията на болестта на Маркиафава-Микели, са откриването на патологични клонове в кръвта, липсата или наличието на хемолиза, както и съпътстващи патологични процеси, придружени от недостатъчност на костния мозък - миелодиспластичен синдром, апластичен анемия, миелофиброза. В медицината има три вида това заболяване:
- Класическа форма. Има лабораторни и клинични признаци на хемолиза без недостатъчност на костния мозък.
- Субклинична форма. Диагностициран при пациенти, чиято кръв съдържа клетки с фенотип PNH, но няма признаци на хемолиза.
- Синдром на Марчиава-Микели с кръвни патологии. Такава диагноза се поставя в случаите, когато хората имат симптоми на хемолиза, в кръвта се открива клонинг на клетки с PNH фенотип.
Симптоматика
В повечето случаи патологията се развива постепенно. Основните симптоми на болестта на Маркиафава-Микели са пряко свързани с хемолизата. Първо, пациентът има изразена обща слабост, виене на свят, неразположение. Кожата, склерите и устната лигавица понякога придобиват жълт цвят. Много пациенти изпитват затруднения при дишане и преглъщане. Приблизително една четвъртпациентите забелязват, че урината става прекалено тъмна или дори черна (най-често сутрин или през нощта). Мъжете може да имат еректилна дисфункция.
тромбоза
Причината за болка при пароксизмална нощна хемоглобинурия е тромбоза. Тромби могат да се образуват навсякъде, но най-честата им локализация е лумбалната област и коремната кухина. При тромбоза на мезентериалните съдове се наблюдават пристъпи на коремна болка, при запушване на бъбречните съдове - болка в долната част на гърба. Тромбоза на вените на черния дроб (синдром на Budd-Chiari) провокира болка в десния хипохондриум, развитие на жълтеница, увеличаване на размера на корема поради хепатомегалия и натрупване на течност в перитонеума. С развитието на костномозъчна недостатъчност възниква хеморагичен синдром - кървене на венците, кървене от носа, петехиални обриви.
Диагностика на болестта на Маркиафава-Микели
Пациенти с тази патология се наблюдават от хематолози. При преглед те оценяват цвета на кожата и лигавиците. Коремът също се палпира, установяват се обстоятелствата, предшестващи появата на симптомите (настинка, хипотермия, стрес).
Програмата за диагностичен преглед включва:
- Биохимичен кръвен тест, който показва признаци на хемолиза - повишени нива на лактат дехидрогеназа и индиректен билирубин, ниски концентрации на хаптоглобин, феритин исерумно желязо. Често има излишък от референтните стойности на урея, чернодробни трансаминази и креатинин.
- Общи изследвания на кръв и урина, които показват намаляване на нивото на червените кръвни клетки и хемоглобина, повишаване на концентрацията на ретикулоцити. В някои случаи се установява намаляване на броя на гранулоцитните левкоцити и тромбоцити. Анализът на урината показва високи нива на хемосидерин, желязо и свободен хемоглобин.
- Тестът за проверка, който е най-точният метод за потвърждаване на наличието на патологичен процес, е поточната цитометрия. С помощта на моноклонални антитела може да се установи намаляване или липса на експресия на защитни протеини върху мембраните на еритроцитите, гранулоцитите и моноцитите.
- Инструментални изследвания, които се използват при съмнения за артериална или венозна тромбоза. Тези изследвания включват ехокардиография, електрокардиография, КТ на мозъка, коремната кухина и гръдния кош, понякога с контраст.
Лечение
Пациентите с болест на Маркиафава-Микели се хоспитализират в хематологичното отделение, а с тежка анемия - в интензивното и интензивно отделение. За да се избегне фатален изход, лекарите трябва да започнат целенасочено (специфично) лечение възможно най-рано. Пациентите с субклинична форма на патология без признаци на хемолиза не се нуждаят от терапия - в този случай е показано наблюдение от хематолог и редовно наблюдение на лабораторните изследвания.индикатори. Клиничните указания за пароксизмална нощна хемоглобинурия трябва да се спазват стриктно.
Консервативна терапия
Ефективни консервативни методи, които напълно премахват проявите на болестта, все още не съществуват. Предприемат се терапевтични мерки за поддържане на нормалното състояние на пациента, намаляване на интензивността на хемолизата, вероятността от усложнения (бъбречна недостатъчност, тромбоза). Консервативната терапия за пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH) включва следните области:
- Насочено лечение. Основното лекарство, което е високоефективно и засяга основната връзка в патогенезата на заболяването, е екулизумаб. Това е моноклонално антитяло, което е в състояние да се свърже с компонента на комплемента С5 и да блокира разделянето му на С5а и С5b. В резултат на това се потиска образуването на провъзпалителни цитокини и мембранно атакуващ комплекс, които причиняват хемолиза, тромбоцитна агрегация и разрушаване на неутрофилите.
- Симптоматично лечение. За повишаване на резистентността на червените кръвни клетки се предписват фолиева киселина и витамин B12, при дефицит на желязо - перорални форми на желязо с витамин C. Антикоагуланти се предписват за лечение и профилактика на тромбоза.
- Имуносупресивно лечение на болестта на Маркиафава-Микели. За възстановяване и стабилизиране на процесите на хематопоеза се използват цитостатици (циклоспорин, циклофосфамид). При малък брой пациенти антитимоцитният глобулин е ефективен.
- Други начиниелиминиране на хемолизата. За спиране на хемолизата се използват също глюкокортикостероиди и андрогени, но ефективността на тези лекарства е много ниска. Преливането на цяла кръв може да бъде основното лечение.
Хирургично лечение
Единственият начин да се постигне излекуване на болестта на Маркиафава-Микели е алотрансплантация на стволови клетки, която се извършва според резултатите от HLA типизирането, за да се избере подходящ донор. До такива операции се прибягва много рядко, тъй като те са свързани с появата на голям брой усложнения, които са несъвместими с живота (венооклузивно чернодробно заболяване, болест присадка срещу гостоприемник). Хирургията се препоръчва за тези, които са резистентни към конвенционалните терапии.
Усложнения
Заболяването се характеризира с голям брой опасни усложнения. Най-чести са тромбозите, от които около 60% водят до смърт в резултат на инсулт, инфаркт на миокарда, белодробна емболия. Поради токсичния ефект на хемоглобина върху тубулите на бъбреците, около 65% от пациентите имат хронично бъбречно заболяване, което причинява смърт в 8-18% от случаите. При около 50% от пациентите тромбозата на малки съдове в белите дробове провокира белодробна хипертония. По-рядко, в резултат на недостатъчност на костния мозък, хората умират от инфекции и масивно кървене.
