Кодирана като K98.1 в ICD 10, антибиотик-асоциираната диария (AAD) е нарушение на изпражненията, което не е свързано с инфекция или други причини. Това състояние се предшества от употребата на антибактериални лекарства. Смята се, че диарията се появява, ако се наблюдават редки изпражнения три пъти два поредни дни или по-често. Понякога ABP се фиксира известно време след приключване на терапевтичния курс - до осем седмици.
Общ изглед
Криптирано със символите K98.1 в ICD, свързаната с антибиотици диария в редки случаи може да се развие на фона на инфекция, но по-често се обяснява с директния ефект на лекарствата върху чревната подвижност или непряко влияние. Освен това лекарствата имат силен ефект върху различни части на храносмилателната система, което също може да причини неоформени патологични изпражнения. Добър пример са макролидите, които имат ефект, подобен на мотилин. Курсът на лечение с лекарства с цефтриаксон можепричиняват синдром на утайката. Проявите на патологично състояние при тази форма на разстройство изчезват сами известно време след спиране на лекарството. Не се изисква специална програма за коригиране на състоянието на пациента.
K98.1 - ICD 10 код за диария, свързана с антибиотици, тоест разстройства на изпражненията поради терапевтичен курс на антимикробни лекарства. Както се вижда от клиничните данни и медицинската статистика, почти 37% от пациентите, които са принудени да приемат лекарства в тази група, изпитват прояви на AAD, което е записано в личната им медицинска история. Посочената честота е минимална оценка за страдащите от стомашно-чревни разстройства, но някои експерти са убедени, че проблемът е много по-чест. Не съвсем точната оценка на броя на случаите е свързана с толерантна оценка на проявите - както пациентите, така и лекарите не възприемат явлението като патология. Това е особено характерно, ако нарушението на изпражненията се наблюдава в лека форма или умерено по тежест.
Форми и нюанси
МКБ кодът за диария, свързана с антибиотици K98.1 включва няколко клинични форми на патологичното състояние. Напоследък широко се използва система за класификация, включваща оценка на проявите. Има AAD без признаци на колит, AA колит и псевдомембранозен. Когато е заразен с определени форми на Clostridium, AAD се класифицира като без признаци на колит и има също три негови разновидности: фулминантен, псевдомембранозен и форма без псевдомембрани.
До 20% от всички случаи се дължат на Clostridiumтрудни видове. Кодът K98.1, използван в ICD за диария, свързана с антибиотици, включва и други случаи, които представляват (кумулативно) около 80% от всички пациенти. Това са ситуации, при които нарушението на изпражненията е свързано с други форми на клостридии, гъбична микрофлора, коки, салмонела, клебсиела. Последните, както е установено, най-често причиняват сегментарно хеморагично патологично състояние на стомашно-чревния тракт.
Диагностика и класификация
През 2009 г. специалисти по инфекциозни болести, микробиолози, членове на Европейския съюз на лекарите, публикуваха клинични препоръки, които са от значение за диария, свързана с антибиотици. Внушителен обем научна работа беше посветен преди всичко на най-разпространените форми на микрофлора - Clostridium difficile. Разгледани са проблемите на диагностиката и терапията на такива случаи. Специалистите обърнаха специално внимание на оценката на тежестта на състоянието на пациента, формулирането на прогнозата. Година по-късно американски епидемиолози издават практически препоръки за наблюдение, лечение на пациенти с AAD, при които тази форма на микрофлора доминира.
Актуалността на проблема с диарията след антибиотици при възрастни и деца е свързана с недостатъчно познаване на проблема. По-специално, за типа патологична форма на живот, споменат по-горе, нов щам е идентифициран едва наскоро, който се характеризира със значително по-активно производство на токсични компоненти в сравнение с познатите преди. Разликата достига 23 пъти. Инфекцията с този щам причиняватежка AAD. Сред веществата, генерирани от микрофлората, е бинарен токсин. Предприетите досега мерки не позволиха да се изясни какъв ефект оказва това вещество върху човек. Специфична особеност на идентифицирания тип е повишената резистентност към флуорохинолони. От това лекарите заключиха, че употребата на флуорохинолони може да бъде един от провокиращите фактори за AAD.
Нюанси и прояви
Асоциирана с антибиотици дисбактериоза, AAD може да се развие в различни форми. Някои пациенти имат лека диария, която отзвучава бързо. Други са диагностицирани с тежък колит, свързан с опасност от смърт. В преобладаващия процент от случаите проявата се изразява с отслабване на секретите, слаби прояви на колит. Няма общи симптоми. Столът се случва до четири пъти на ден, придружен от умерена болезненост, наподобяваща контракции, в корема. Температурата остава нормална. При палпация може да се установи свръхчувствителност, но не винаги. Образуването на газ също е по-активно от нормалното, но разликата от здравословното състояние не е много голяма.
Свързаната с антибиотици диария при деца и възрастни не се проявява като маркери за възпаление в кръвоносната система. Симптомите обикновено се облекчават чрез приемане на специфични лекарства, анулиране на курса на антимикробни средства. За бързо подобряване на състоянието се препоръчва използването на пробиотици, средства против диария. Лекарите са установили точно: това състояние е свързано с дисбаланс в състава на чревната микрофлора,дисфункция на полезните бактерии. Няма пролиферация на патологични микроскопични форми на живот.
Случаи: понякога по-трудно
Лечението на диария след антибиотици е значително различно, ако клиничните прояви на AAD, свързани с Clostridium difficile, в случай на колит са от значение. Такова състояние може да се подозира по силно, неприятно миришещо течение, при което се забелязват лигавични включвания. Столът е обилен. Движенията на червата са придружени от тенезми. Пациентът е загрижен за болка, наподобяваща контракции, в корема. При палпация тази област е мека, някои зони реагират с повишена чувствителност (дебело черво). Слушането ви позволява да определите: шумовете в червата са повече от нормалното.
Ако диарията след прием на антибиотици е свързана с определената форма на живот, пациентът има треска (състояние с умерена тежест). Има общо обезводняване на тялото, пациентът се чувства зле, повръща. Кръвен тест показва незначителна левкоцитоза, дори ако няма типични прояви на диария. Колитът най-често се локализира в дясната страна на дебелото черво, показва се с огнища на болка, повишаване на съдържанието на левкоцити в кръвта и трескаво състояние. Диарията е лека или липсва.
Варианти и случаи
Понякога диарията след прием на антибиотици е тежка. Токсичният мегаколон е придружен от редки изпражнения. В клиничната практика са известни случаи на неадекватна оценка на такъв напредък в състоянието на пациента – понякога лекарите (и самите пациенти) приемат даден симптом като признак на подобрение. В същото време, вгазове се задържат в чревния тракт, перитонеалната област е раздразнена, човекът е в треска, изследванията показват раздуване на дебелото черво. Подробно проучване на състоянието на пациента помага да се открие излив в перитонеума, малкия таз. В кръвоносната система се установява повишено ниво на левкоцити, а концентрацията на албумини, напротив, е под нормата. Освен това се открива хиповолемия. Тези прояви са типична клинична картина.
Ако свързаната с антибиотици диария прогресира в тази форма, пациентът трябва да бъде насочен за рентгенова снимка. При отравяне мегаколон дебелото черво се разширява. Изследванията помагат да се идентифицира чревната пневматоза. След КТ е възможно да се установи удебеляване на чревната стена, стесняване на лумена, уплътняване на мастните структури около червата, както и асцит. Състоянието е доста тежко, така че влошаването до това ниво на диария след антибиотици трябва да се избягва. Какво да направите, ако напредъкът все пак е достигнал този етап, квалифицираните лекари знаят: на пациента е показана спешна операция. Въпреки това, както се вижда от медицинската практика, преобладаващият процент пациенти са изправени пред доста тежки усложнения, негативни последици от интервенцията. Повишена смъртност.
Проблем: типични случаи
Ако по-рано свързаната с антибиотици диария се обясняваше основно с относително безопасни форми на патологична микрофлора, напоследък най-опасният щам на клостридии, BI/NAPI, зачести. По-честоПовечето огнища на този тип AAD се наблюдават в болници, където пациентите са принудени да се подлагат на дълги курсове на антимикробно лечение. Такива AADs са много по-тежки от другите видове и форми на патология.
Обикновено симптомите започват да се появяват на петия ден след началото на антимикробната програма, понякога отнема два пъти повече време преди първичните прояви. Изолирани случаи на симптоми на AAD са известни още на втория ден от приема на лекарства, но има и късни варианти, когато първите прояви се появяват на десетата седмица след края на курса на антибиотично лечение.
BI/NAPI: лека AMA
Свързаната с антибиотици диария от този тип се проявява чрез намаляване на функционалността на тънките черва и замърсяване на този орган. Коремното храносмилане на храната отслабва, ферментацията, разпадането с участието на бактерии стават по-активни. Киселинността на съдържанието на чревния тракт спада, в резултат на което активността на липазата се обърква. Пациентът има стеаторея, в чревния тракт се образуват сапунени съединения и мастни структури. Мастноразтворимите витаминни вещества се усвояват много по-зле, което провокира ендогенна полихиповитаминоза.
Тъй като адсорбцията и храносмилателните процеси в тънките черва са нарушени, свързаната с антибиотици диария причинява активно образуване на газ и дисбаланс на чревната подвижност, което води до постоянен синдромен комплекс на диспепсия. Твърде активното производство на органични киселини поради реакции, активирани от микрофлората, води до повишаване на осмоларитета на обсебения стомашно-чревен тракт. Последиците от явлението са подуване на корема, метеоризъм, диария, избухваща болезненост, която идва при пристъпи. Дисбиозата провокира високо ниво на пропускливост на чревната бариера, което инициира алергична реакция на организма. Прекомерното развитие на микрофлора в тънките черва може да причини отслабване на функционалността на други части на стомашно-чревния тракт, в резултат - повишено налягане, дуоденостаза, IBS, псевдо-обструкция. Възможно е да започнат възпалителни процеси поради продължително замърсяване, деконюгация. Ентерит или дуоденит се записват в картата на пациента.
Продължаващо разглеждане
Диария, свързана с антибиотици, свързана с Clostridium difficile, не изисква лечение, ако е лека. Не е необходимо да се коригира състоянието на пациента, ако болката е умерена, а дефекацията се фиксира до четири пъти на ден, докато няма общи симптоми, лабораторните изследвания показват, че няма значителни промени. Ако това състояние се развие у дома, е строго забранено използването на антибактериални лекарства, за да се отървете от AAD.
По правило диарията отзвучава напълно сама, когато пациентът завърши терапевтичния курс, който я е причинил. В някои случаи лекарят може да препоръча прием на пробиотици. Без лекарска препоръка не трябва да се използват лекарства, за да не се провокира влошаване на състоянието.
BI/NAPI: Тежка AAD
В някои случаи AAD протича по по-негативен сценарий, развива се колит. Има две основниформи: с псевдомембрани и без тях. Без псевдомембрани процесът обикновено е системен. AAD се проявява като трескаво състояние, общо отравяне на тялото и коремна болка. Пациентът има гадене и повръща. Изпражнения чести, воднисти. Възможно е изпразване до двадесет пъти на ден. Има дехидратация.
Псевдомембранозният колит първоначално се проявява с подобни симптоми. Колоноскопията разкрива псевдомембрани. По време на копроскопията могат да се открият еритроцити и левкоцити. Тестът за скрита кръв в преобладаващия процент от случаите дава положителен резултат. Понякога има хематохезия.
Най-тежкият вариант на патологичното състояние е фулминантният колит. Среща се при приблизително 3% от пациентите. Състоянието може да причини чревна непроходимост, мегаколон на фона на отравяне, чревна перфорация, възпаление в коремната кухина, отравяне на кръвта. Може да се подозира фулминантен колит, ако пациентът страда от ярка, добре изразена болка в стомаха и подуване на корема. Колитът е придружен от дехидратация, треска, хипотония, депресия на съзнанието или възбуда. Токсин А, генериран от патологична микрофлора, директно отравя централната нервна система, което може да причини тежка енцефалопатия.
Развитие на казуса: внимание към нюансите
При AAD могат да се наблюдават прояви, предполагащи дразнене на тъканите на перитонеума. Може би мускулно напрежение в определени области. Подобни явления са основата за предполагане на чревна перфорация. При лабораторни изследвания е възможно да се установи повишенаконцентрацията на левкоцити в кръвта, азотемия.
Стомашно-чревна обструкция, токсичен мегаколон, до който състоянието може да прогресира, води до по-рядко изпражнения. Понякога колитът се проявява с коремен синдром в остра форма, но не е придружен от диария. Това е възможно и с мегаколон на фона на отравяне на организма.
Не винаги модел
Може да се развие атипична AAD. При тази форма на заболяването пациентът страда от колит, целостта и здравето на тънките черва са нарушени. Има загуба на протеинови структури, ентеропатия. Наблюдението на състоянието на пациента ви позволява да идентифицирате извънчревни симптоми.
Пояснение
За симптоми на AAD, колит, включително предполагаеми случаи, свързани с най-новите и опасни щамове на Clostridium, трябва да се вземе медицинска анамнеза. Ако човек е използвал антимикробни средства през последните два месеца, трябва да се приеме, че вероятността от AAD е значително по-висока от средната. При диференциална диагноза е необходимо да се определят нюансите на хода на случая. Важно е да се вземат проби от изпражнения, кръв, урина за изследване и да се проведе лабораторна диагностика. Необходимо е да се провери фактът на клостридиална инфекция. AAD се индикира с липса на албумин, азотемия, съдържание на левкоцити - 15-16 хиляди на mm cu.
Ако се подозира колит, на първо място е необходимо да се направи рентгенова снимка, да се оцени състоянието на коремните органи. Диагнозата се потвърждава от откриването на перфорация, мегаколон, пневматоза, илеус. CT може да покаже увеличена дебелиначревни стени в отделни области, асцит. Малко по-рядко се откриват облитерация, чревна перфорация.
Най-точният и бърз метод за диагностика е анализът на изпражненията за наличие на патогени. За това се провеждат изследвания за идентифициране на съдържанието на токсин А. Използват се имунологични ензими. Точността и чувствителността на съвременните системи за тестване се оценяват средно на 75-85%. Разработени са методи за едновременно откриване на токсини A, B. Този подход се счита за по-точен.
Ендоскоп за изясняване на състоянието
Това проучване е най-предпазливо, ако има причина да се смята, че свързаната с антибиотици диария, която е прогресирала до колит, се нуждае от лечение. При такъв напредък процедурата се счита за опасна, тъй като увеличава вероятността от чревна перфорация. В по-голяма степен това е характерно за тежките случаи.
Ако се е развил псевдомембранозен колит, колоноскопията е призната за най-надеждния начин за окончателно потвърждаване на диагнозата. Предвид високите рискове, свързани с подобно събитие, изследването се извършва само в случаите, когато е необходимо да се определи диагнозата изключително бързо и с максимална точност, както и при илеус. Колоноскопията е необходима за диференциране на състоянието и изключване на други патологични състояния на чревния тракт, които застрашават живота на пациента.
Какво да правя?
Най-добрите лекари знаят как да лекуват диария след антибиотици. Преобладаващият процент от хората са изправени пред лека форма на AAD, следователно, специфичнатерапия не се изисква. Симптомите изчезват сами, когато антимикробният курс приключи. Понякога се предписва симптоматична терапия за предотвратяване на дехидратация, коригиране на баланса на електролитите в организма. Ако симптомите предполагат колит, се предписват антибиотици.
При формулирането на препоръки как да се лекува диария след антибиотици, докато носите Clostridium difficile без типични симптоми, лекарите от Американския съюз стигнаха до заключението, че не е необходимо да се дават на пациента лекарства, за да се коригира конкретно състоянието. Като цяло те завършват антибактериалния курс и не използват средства за предотвратяване на секреторната активност, чревната подвижност - те могат да провокират активно възпроизвеждане на патологична микрофлора.
Основното лечение е използването на пробиотици, тоест живи микроорганизми, които възстановяват баланса на микрофлората в чревния тракт. Това са различни бактерии: лакто-, бифидо-, пръчици, коки, гъбични култури. Редица учени са убедени, че пробиотиците могат да се използват за предотвратяване на AAD. Този въпрос в момента е отворен, провеждат се множество проучвания, за да се потвърди хипотезата или да я опровергае.
