Субарахноидалният кръвоизлив е състояние, причинено от мозъчно кървене, когато кръвта започва да се натрупва в субарахноидалните пространства на мозъчната обвивка. Тази патология се характеризира с интензивна и остра болка в главата, краткотрайна загуба на съзнание, нейното объркване, което може да се комбинира с хипертермия и комплекс от менингеални симптоми. Диагностика на субарахноидално кървене в съответствие с КТ данни и ангиография на мозъка. Ако е невъзможно да се извършат такива изследвания, патологията се разпознава по наличието на кръв в цереброспиналната течност. Основата на традиционното лечение в този случай е облекчаването на ангиоспазма, както и изключването на мозъчна аневризма от кръвоносната система, което се извършва чрез хирургическа интервенция.
Характерни симптоми
Острото и много интензивно главоболие със субарахноиден кръвоизлив достига най-високите си пикове само за няколко секунди. При разкъсване на аневризма или непосредствено след нея може да се наблюдава краткотрайна загуба на съзнание. В някои случаи това се случва само след известно време. Пациентите са склонни да бъдат много неспокойни и могат да получат гърчове. Понякога към клиничната картина на това състояние се присъединяват фокални симптоми на невралгия, които в повечето случаи стават необратими в рамките на няколко часа или дори минути след руптурата на аневризмата.
Подробно описание на субарахноидалния кръвоизлив (ICD 10 I60) е дадено по-долу.
В първите часове, при липса на силно подуване и синдром на херния на сливиците на малкия мозък, подвижността на мускулите на врата не е изразена. През първия ден обаче започва развитието на химически менингит и се засилват симптомите на дразнене на менингите. В този случай се появяват умерени или изразени клинични признаци на менингизъм, повръщане, двустранен патологичен плантарен рефлекс, промяна в пулса и процеса на дихателна дейност. През първите 5-7 дни температурата може да се повиши, което е придружено от продължително главоболие и объркване.
Вторичната хидроцефалия може да причини главоболие, ступор и двигателни нарушения, които са налице в продължение на един месец. Повтарящото се кървене вече може да се влошисъществуващи симптоми.
Как става
Субарахноидалният кръвоизлив протича бързо, остро, когато нищо не предвещава такова състояние, като правило се характеризира с появата на внезапни интензивни дифузни главоболия от типа "удар", които често са придружени от гадене и повръщане. Типични в тази ситуация са краткотрайните припадъци и развитието на менингеален синдром. Продължителната загуба на съзнание показва тежки форми на кръвоизлив, когато има изливане на кръв във вентрикуларната система, при което има бързо добавяне на неврологични симптоми. Това показва субарахноидно-паренхимен кръвоизлив в мозъка.
Менингеалният синдром е основният диференциално диагностичен признак на тази патология. В зависимост от масивността на субарахноидалния кръвоизлив (код по ICD - 10 I60), симптомите могат да бъдат изразени по различни начини и да продължат от един ден до 4 седмици..
Наред с появата на тежки неврологични симптоми, такъв кръвоизлив може да бъде придружен от някои висцеро-вегетативни промени.
Много често по време на субарахноидален кръвоизлив в мозъка има повишаване на кръвното налягане. Този симптом се счита за реакция на организма към стресова ситуация, която също има компенсаторен характер, тъй като поддържа церебрално перфузионно налягане в случай на остра вътречерепна хипертония по време на кръвоизлив. Високо кръвно налягане, особено при пациентикоито страдат от хронична хипертония често причиняват това остро състояние да бъде погрешно диагностицирано като хипертонична криза.
В случаи на тежък субарахноиден кръвоизлив могат да възникнат сериозни нарушения на сърцето и дихателните органи.
В острия период на такъв патологичен процес често се наблюдава повишаване на температурата до субфебрилни цифри и развитие на левкоцитоза. Тези симптоми също могат да се тълкуват погрешно като признаци на инфекциозни заболявания.
Тежестта на състоянието на пациента към момента на кръвоизлива и последващото протичане на патологичния процес зависят основно от неговата масивност и етиология. Протича много трудно, като правило се получава при спукване на аневризма на мозъчните съдове.
Причините за субарахноидален кръвоизлив ще бъдат обсъдени по-долу.
Причини за развитие на патология
Спонтанен или, както обикновено се нарича в медицинската терминология, първичен, кръвоизлив (SAH) възниква, като правило, поради разкъсване на аневризма на определени повърхностни мозъчни съдове. Малко по-рядко се наблюдава при разкъсване на атеросклеротични или микотични аневризми, артериовенозна малформация или хеморагична диатеза. Субарахноидалния кръвоизлив на мозъка също е много често срещан при черепно-мозъчни травми.
Приблизително половината от случаите на вътречерепен кръвоизлив са причинени от аневризми на кръвоносни съдове, разположени в мозъка. Тези патологични образувания могатбъде вродена или придобита. Визуално аневризмата е торбище на стената на съда, в което се разграничават шията, тялото и дъното. Диаметърът на такава съдова торбичка, като правило, варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Аневризмите по-големи от 2 см в диаметър се считат за гигантски. Субарахноидалният кръвоизлив (код по МКБ I60) се среща еднакво при мъжете и жените и много често е наследствен.
Статистика
Разкъсванията на аневризми се срещат най-често на възраст между 30 и 50 години и се срещат в почти 90% от случаите. Неразкъсани образувания от този характер се срещат при приблизително 6-7%, а асимптоматично протичане на заболяването - при 0,5% от пациентите. Разкъсване на аневризми почти винаги се случва в областта на дъното им, където под микроскоп често могат да се видят малки дупчици, покрити с тромботични маси. Типичната локализация на аневризмите е в местата на разклоняване на съдове от I и II ред. Най-честата им локализация се наблюдава в супраклиноидните участъци на вътрешните каротидни артерии (40% от случаите), в предната мозъчна и предната комуникационна артерия (30% от случаите), в средната мозъчна артерия (20%), в вертебробазиларната система (10%). Множествените аневризми обикновено са редки и се срещат в около 15% от случаите.
При субарахноидни кръвоизливи поради продължителни спазми на големи артерии се развива дифузна исхемия на този орган в основата на мозъка, което е по-честовсичко това води до постхеморагични промени в когнитивните функции, например летаргия, деменция. Има и повишаване на вътречерепното налягане.
Терапевтични методи
Появата на субарахноиден кръвоизлив изисква спешни терапевтични мерки. Пациентите в тази ситуация подлежат на спешна хоспитализация в неврохирургичното отделение на болницата.
В същото време се коригира високото кръвно налягане, нормализира се кръвното налягане, прилагат се антиеметични лекарства и аналгетици. В случаите, когато пациентът е в безсъзнание, всички горепосочени дейности се извършват на фона на механична вентилация.
За премахване на вазоспазъм в мозъка, на пациентите се предписва Nimodipine (Nimotop). Поради факта, че при парентерално приложение това вещество може да причини артериална хипотония, което може да доведе до вторично исхемично увреждане на мозъка, препоръчително е да се приема перорално на всеки 4 часа. В случаи на безсъзнание лекарството се прилага, като правило, чрез сонда. Таблетките не трябва да се приемат със сокове, тъй като това може да причини метаболитни нарушения.
В случаите, когато ангиоспазъмът настъпва на фона на нормално или умерено кръвно налягане, трябва да се извърши клипиране на аневризмата. Също така се счита за подходящо повишаване на налягането с помощта на "Допамин" или други средства.
За облекчаване на мозъчния оток при субарахноиден кръвоизлив (ICD 10) се прилагат интравенозно дексаметазон, манитол, глицерол. Когато се появи хипонатриемия,като правило е достатъчно да се намали количеството изотонична течност, инжектирана в кръвта. Когато се развие хиповолемия, се прилагат изотонични физиологични разтвори или разтвор на Рингер, за да се елиминира. В случаи на откриване на неадекватно производство на ADH е показано ограничаване на приема на течности и употребата на фуроземид след субарахноиден кръвоизлив.
Неоклузивната хидроцефалия се намалява чрез многократна лумбална пункция.
Общите мерки при тази патология са подобни на тези, извършвани при исхемичен инсулт. В същото време на пациента се показва почивка на легло, разрешено е да става само от 4-та седмица след кръвоизливите, а преди това двигателната му активност постепенно се увеличава.
За решаване на въпроса за хирургичното лечение се извършва тотална ангиография на мозъчните съдове.
Когато състоянието на пациента позволява, аневризмата се клипира през първите два дни след нейното разкъсване. При изключително тежки случаи, когато става дума за спасяване на човешки живот, се извършва ендовазална интервенция. Подобна техника се използва и при пациенти с аневризми с висок хирургичен риск, както и при наличие на аневризми с много тясна шия.
Лечението на субарахноидален кръвоизлив трябва да бъде навременно.
В случаите, когато не е възможна спешна операция, тя се извършва по планов начин приблизително 2 седмици след кръвоизлива (през „простудния период”). Понякога, например, с хематоми на темпоралния лоб,трябва да се извърши спешна хирургична интервенция, която има за цел коригиране на животозастрашаващо състояние, дори ако основната операция, която е изрязването на аневризмата, е невъзможна.
Рискът от смърт по време на операция е приблизително 6%, а рискът от развитие на тежки форми на неврологичен дефицит е приблизително 13%.
Каква е диагнозата за симптоми на субарахноиден кръвоизлив?
Диагностика на кръвоизлив
Тази патология се диагностицира с лумбална пункция, когато се открие кървава цереброспинална течност, която изтича под високо налягане.
Няколко часа след кръвоизлива тази течност придобива ксантохромен цвят поради хемолиза на еритроцитите. Наличието на кръв в субарахноидалната област може да се установи чрез КТ на главата. Лумбалните пункции обаче могат да бъдат полезни не само за диагностични, но и за терапевтични цели. Ако не се наблюдава развитието на повторен субарахноиден кръвоизлив, тогава цереброспиналната течност започва постепенно да се изчиства и нейният състав окончателно се нормализира до 3-тата седмица..
Острият кръвоизлив понякога наподобява инфаркт на миокарда и състояния на безсъзнание и промени в ЕКГ могат да допринесат за това. С развитието на фокални неврологични прояви тази патология трябва да се диференцира от паренхимния кръвоизлив.
Ангиография и компютърна томография също са необходими запланиране на хирургични методи на лечение. Много е препоръчително да се изследват всички главни артерии на главата, тъй като няколко аневризми могат да се появят едновременно.
Компютърната томография може да открие аневризма, ако е по-голяма от 5 мм. В хеморагичния период може да се визуализира базален кръвоизлив, който понякога се комбинира с интрацеребрален или интравентрикуларен кръвоизлив. Помислете за последствията от субарахноидален кръвоизлив на мозъка.
Последствия от субарахноидално кървене
Основният неблагоприятен фактор за изхода от това патологично състояние е ниското ниво на съзнание, наличието на кръв в субарахноидалните пространства, възрастта на пациента и наличието на съдови аневризми в вертебробазиларния басейн.
При някои пациенти с леки кръвоизливи, смъртта може да се дължи на дълъг период на церебрална исхемия по време на началото на заболяването. В този случай налягането на течността в гръбначния мозък се повишава до нивото на налягането в артериите на мозъка и има спиране на кръвообращението.
Хипертонията след субарахноиден кръвоизлив се счита за компенсаторна, така че антихипертензивните лекарства, използвани във връзка с такива официални признаци, могат да нарушат мозъчната перфузия. Някои експерти предполагат, че ако антихипертензивната терапия не се използва в комбинация с водни натоварвания, това може значително да намали риска от развитие на мозъчен инфаркт. Артериалната хипертония в острия период на субарахноидален кръвоизлив може да не се коригира вслучаи, при които няма признаци на увреждане на органите.
Хипонатриемията се характеризира със загуба на натрий от мозъчните тъкани и не е следствие от хемодилуция поради нарушена секреция на ADH. Изисква корекция, тъй като може да провокира развитието на церебрална исхемия.
Антифибринолитичните лекарства могат да предотвратят повторно кървене, причинено от руптура на аневризма, но увеличават риска от церебрална исхемия и в резултат на това не влияят значително върху изхода от патологичен кръвоизлив.
Флудрокортизон има минералокортикоидна активност, а също така реабсорбира натрия в тубулите на бъбреците, което означава, че може да предотврати появата на отрицателен натриев баланс, исхемични последици и хиповолемия. Всеки трябва да знае причините и последствията от субарахноидалния кръвоизлив.
Прогноза
Прогнозата на лечението зависи преди всичко от тежестта на пристъпа, наблюдаван при всеки отделен пациент. Ако медицинската помощ е била предоставена ненавременно, вероятността от повторни кръвоизливи след неврохирургична интервенция е много висока и в резултат на това смъртта на пациента. Възстановяването след кръвоизлив отнема поне шест месеца и е много труден период на рехабилитация. Ежедневен прием на лекарства, наблюдение на общото състояние, редовни посещения при невролог – това е жизненоважно за възстановяване на здравето в такива случаи. В допълнение, пациент, който е имал пристъп на мозъчно кървене трябваоткажете се от лошите навици и започнете да водите премерен начин на живот, за да избегнете последствията от субарахноидален кръвоизлив.
Патология при новородени
Субарахноидалният кръвоизлив при кърмачета може да бъде свързан с травма при раждане, има такива прояви като менингеален и хидроцефален синдром, както и фокални симптоми, които зависят от местоположението на кръвоизлива, проявяващи се веднага след раждането..
Умерените кръвоизливи при повечето новородени се развиват почти безсимптомно или могат да бъдат открити на втория ден. Признаците на мозъчен кръвоизлив при новородени се появяват като:
- Голямо безпокойство и обща възбуда.
- Мозъчен писък.
- Конвулсии.
- Обръщания на съня.
- Подобряване на вродените рефлекси.
- Увеличете мускулния тонус.
- Хиперестезия.
- Жълтеница.
- Изпъкналост на фонтанела.
Правилната диагноза и навременното лечение спомагат за значително намаляване на риска от развитие на органични патологии на мозъка, допринасят за тяхната бърза рехабилитация и минимизират неблагоприятните ефекти върху централната нервна система, които водят до развитие на церебрална парализа при децата.
Травматичен субарахноиден кръвоизлив
Това патологично състояние се развива в резултат на нараняване на главата със силни удари по главата и с разкъсвания на пиалните съдове, които се намират в субарахноидалното пространство. Най-често травматичният генезис на такъв кръвоизлив се развива при младвъзраст, при юноши и деца при падания от височина, спортни или улични наранявания, както и при пътни инциденти.
Последствията от травматичен субарахноиден кръвоизлив (ICD 10 I60) зависят от вида на съда и масивното кървене, възрастта на пациента, навременността на диагнозата и хоспитализацията.