Билирубиновата енцефалопатия (наричана още керниктерус) е състояние, характеризиращо се със смъртта на мозъчните клетки поради токсичния ефект на висока концентрация на билирубин (непряка фракция) върху тях. Това състояние се среща най-често при новородени и изисква незабавно лечение, в противен случай може да доведе до инвалидизация и дори смърт на пациента.
Етиология на заболяването
Възможните причини за билирубинова енцефалопатия при новородени са, както следва:
- хемолитична болест (резус или групова несъвместимост на майката и бебето);
- диабет на майката;
- сепсис при новородени;
- травматизиране на дете по време на раждане с образуване на обширни хематоми;
- токсоплазмоза (вътрематочна инфекция);
- жълтеница при недоносени бебета.
Под влияние на някой от изброените процесииндиректният билирубин (тоест, непреработен от хепатоцитите) се освобождава в кръвта в големи количества, причинявайки невротоксичен ефект върху мозъчната тъкан.
Патологични характеристики
Повърхността на мозъка има бледожълт оттенък. Част от препарата разкрива характерното жълто оцветяване на мозъчните структури (малък мозък, хипокамп, таламус, ствол и други). Небоядисаните зони обаче също претърпяват патологични промени.
В засегнатите области поради смъртта на невроните се образува глиоза и настъпва атрофия на нервната тъкан. В същото време патоморфологичната картина е подобна на тази при хипоксичните лезии, което означава, че с голяма степен на вероятност може да се предположи, че несвързаният билирубин, увреждащ клетъчните мембрани, води до нарушено използване на кислород в мозъчните тъкани. А хипоксичното увреждане води до още по-голямо повишаване на чувствителността на невроните към токсичните ефекти на билирубина.
Тоест ядрената жълтеница (билирубинова енцефалопатия) не е само промяна в цвета на мозъчните структури под влияние на билирубина. Това е и цял набор от патологични специфични процеси, протичащи на клетъчно ниво.
Билирубинова енцефалопатия при възрастни
Причините за увреждане на мозъчните структури от билирубин при възрастни се крият в тежки декомпенсирани чернодробни патологии (цироза, хепатит).
Заболяването при възрастните се развива постепенно и е придружено от засилване на неврологичните симптоми. В същото време на преден план излизат психичните разстройстваи физическа активност, проявяваща се с безсъние, когнитивни промени, намалена активност и т.н.
Клинични прояви
Най-често първите признаци на патология се появяват при доносени бебета на 2-5-ия ден, а при недоносени бебета - на 7-ия ден. Но наличието на хипербилирубинемия може да доведе до развитие на заболяването през целия неонатален период (до 28 дни).
Ранните симптоми на такава енцефалопатия са неспецифични и могат да съвпадат с тези на хипогликемия, сепсис, вътречерепен кръвоизлив, хипоксия и други патологични остри състояния на новороденото.
По правило първите признаци на зараждащо се мозъчно увреждане са намаляване на рефлекса на смучене, сънливост и изчезване на рефлекса на Моро. С влошаването на заболяването (прогресира), сухожилните рефлекси изчезват, дишането се нарушава, възниква опистотонус, голямата фонтанела е напрегната, мускулите на лицето и мускулите на крайниците се потрепват конвулсивно, детето крещи пронизително.
След това се появяват конвулсии, придружени от рязко разтягане на ръцете и завъртане на ръцете, стиснати в юмруци, навътре.
По-нататъшната активност на процеса често води до смърт, в противен случай състоянието на детето се подобрява и развитието е нормално. До годината обаче мускулната ригидност, опистотонус и хиперкинеза се появяват отново. До втората година от живота конвулсиите и опистотонусът изчезват, но неволните хаотични движения, съчетани с хипотония или мускулна ригидност, продължават и стават стабилни.
На тригодишна възраст билирубиновата енцефалопатия при деца придобива постоянен и ясен характер, който се проявява със загуба на слуха при звуци с висока честота, хореоатетоза, конвулсии, дизартрия, страбизъм, олигофрения, екстрапирамидни нарушения. Понякога има атаксия, хипотония и пирамидални нарушения.
При лека билирубинова енцефалопатия последствията могат да се проявят като загуба на слуха, умерени или леки нарушения на двигателната координация, синдром на хиперактивност, комбиниран с нарушено внимание (минимална мозъчна дисфункция). Тези симптоми могат да бъдат комбинирани или да присъстват поотделно. Въпреки това, енцефалопатията може да не бъде диагностицирана до влизане в училище.
Стадиране на процеса
Патологията има четири етапа на развитие:
- Симптомите на билирубиновата енцефалопатия са неспецифични: има слабост, повръщане, монотонен беземоционален плач. Мускулният тонус и апетитът са намалени.
- Появяват се симптоми на енцефалопатия, крайниците на бебето са сгънати, невъзможно е да ги разгънете, брадичката е доведена до гърдите, детето плаче неестествено. В някои случаи са възможни хипертермия и епизоди на апнея.
- Състоянието на пациента (обикновено 10-12 дни от живота на бебето) забележимо се подобрява, но това явление не е свързано с възстановяване, а напротив, процесът напредва. Мускулната скованост отстъпва, няма крампи.
- Развива се на 2 месеца от живота на бебето. Симптомите се увеличават. Има признаци, подобни на тези при церебрална парализа. Детето изостава значителнопсихоемоционално и физическо развитие.
Диагностични мерки
Хипербилирубинемията може да се счита за физиологична само при изключване на абсолютно всички патологични фактори за нейното възникване. Като се има предвид факта, че хипербилирубинемията най-често се дължи на хемолитични или физиологични причини, прегледът на пациента трябва да включва следните тестове:
кръвен тест (общ) със задължително изчисляване на броя на ретикулоцитите и микроскопия на кръвна намазка;
- Тест на Кумбс (непряк и директен);
- определяне на групата и Rh-принадлежността на кръвта на майката и бебето;
- определяне на количеството индиректен и директен билирубин;
Увеличаване на съдържанието на билирубин в кръвта от пъпната връв, наличието на симптоми на жълтеница през първия ден от живота, ако нивото на неконюгираната фракция е повече от 34 µmol/l, показват наличието на патологична жълтеница.
В някои случаи могат да бъдат предписани ЯМР, ултразвук и КТ за билирубинова енцефалопатия.
Терапия за състояния
Детският керниктерус (независимо от стадия му) се лекува от детски невролог. По правило такива деца са хоспитализирани.
Лечението на заболяване при възрастен се извършва и в болница под постоянно наблюдение на лекар.
Лечението на заболяването е да се елиминират причините за хипербилирубинемия и да се възстанови нормалната концентрация на билирубин в кръвта. Използва се като лечениефототерапия.
Под въздействието на радиация токсичният индиректен билирубин се трансформира в специален изомер, който лесно се отделя от бъбреците и черния дроб и не се свързва с кръвните албумини. В случаите, когато концентрацията на билирубин не намалява под влиянието на фототерапията, се предписва плазмено преливане.
Ако предишните методи са били неефективни или симптомите бързо се увеличават, на пациента се предписват директни кръвопреливания.
Употребявани наркотици
Ако по някаква причина директното преливане не е възможно, се предписват лекарства, които влияят върху синтеза и трансформацията на билирубина ("Протопорфирин").
Поради факта, че керниктерусът е резултат от токсичните ефекти на билирубина върху невроните, при лечението му винаги се използват невропротектори.
Противоконвулсивно лечение се прилага, когато е показано.
В случай на хемолитична болест с директен положителен тест на Кумбс, интравенозните имуноглобулинови инфузии са ефективни.
Честота на възникване, последствия и прогнози
Според данните от аутопсията, керниктерусът се среща при новородени на всяка гестационна възраст при липса на адекватна терапия за хемолитична болест и концентрации на билирубин над 25-30 mg.
Честотата на заболяването при недоносени бебета с хипербилирубинемия варира от 2 до 16%. По-точни цифри не могат да бъдат определени поради голямото разнообразие от симптоми на заболяването.
Наличието на изразен неврологичен симптомокомплекс е неблагоприятен прогностичен признак. Така смъртността в този случай достига 75%, а 80% от оцелелите пациенти имат двустранна хореоатетоза, придружена от неволни мускулни контракции. Освен това, усложнения като глухота, умствена изостаналост и спастична тетраплегия са доста чести.
Деца с анамнеза за хипербилирубинемия трябва да бъдат изследвани за глухота.
Въпреки подобрената диагноза, kernicterus все още се среща. Има информация за възникването му на фона на хипербилирубинемия без никакви причини. Ето защо експертите препоръчват задължително проследяване на билирубина на 1-2 ден от живота за всички новородени, за да се идентифицират пациенти с голяма вероятност от развитие на тежка хипербилирубинемия и в резултат на това енцефалопатия.
Превантивни мерки
Важно е да се изследва концентрацията на билирубин при жълтеница през първия ден от живота, а при наличие на хипербилирубинемия - да се изключи развитието на хемолитична болест.
Задължително е да се следи състоянието на бебето в рамките на 3 дни след изписването, особено за недоносени (до 38 седмици) бебета, които са били изписани от родилното отделение преди 2 дни от живота.
Честотата на наблюдение се определя от възрастта, на която бебето е изписано и наличието на рискови фактори. Някои деца се наблюдават през деня. Рисковете могат да бъдат предвидени чрез оценка на нивотопочасово увеличение на билирубина.
