Медицински заведения включват държавни болници и клиники, офиси в училища и детски градини, частни клиники, родилни домове, диспансери. Всяка институция е длъжна да води протоколи за прегледи, лечебни мерки, санитарно-хигиенни и превантивни мерки. Освен това медицинската документация включва счетоводни и отчетни форми. Единните документи се определят от Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Ако дадено лечебно заведение изисква собствена медицинска документация, тя се одобрява от главния лекар.
Унифицираните формуляри указват вида на конкретен документ, формата и условията за неговото съхранение. Формулярите за отчитане трябва да се попълват правилно, надеждно, своевременно, с максимална пълнота. Стандартизираният дизайн на първичната документация на хартиен носител улеснява по-нататъшната й обработка в електронен вид, счетоводство и анализ. Това от своя страна е важно за планиране на дейностите, анализиране на работата на персонала, оценка на обемаработата на лечебните заведения, ефективността на тяхната дейност, предоставянето на статистически данни на регулаторните органи.
Съхранението на документацията се извършва в съответствие със закона за медицинската тайна. Съдържащата се в него информация не е позволено да бъде разкривана на трети лица, както не е разрешено и прехвърлянето на такива документи на никого. Разбира се, в някои случаи са възможни изключения:
- При поискване на пациента могат да бъдат предоставени копия от необходимите формуляри, но не и оригинали.
- Със съгласието на дадено лице данните от неговите документи могат да се прехвърлят за публикации, изследвания, образование.
- Ако гражданин не може да вземе решение поради здравословно състояние, е позволено да предоставя информация без негово съгласие само за целите на неговото лечение.
- Предаване на информация на трети страни е възможно и в случаите, когато съществува риск от масово разпространение на инфекциозни заболявания или отравяне.
- Не се изисква съгласие от непълнолетен пациент за предоставяне на информация на техните родители или настойници за по-нататъшно лечение.
- По време на съдебно производство медицинските досиета могат да бъдат пуснати по искане на съответните органи.
Условно цялата медицинска документация може да бъде разделена на няколко типа:
- Документи, описващи състоянието на пациента, диагнозата, лекарските назначения през периода на наблюдението му в едно от лечебните заведения. Примерите включват "Амбулаторни или болнични карти", "История на раждането",„Индивидуална карта за бременност.“
- Документи, които осигуряват комуникация между различни лечебни заведения По правило те носят информация за текущото състояние на пациента и необходимостта от предприемане на определени мерки (например "Извлечение от медицинското досие").
- Документи, пряко отразяващи работата на медицинския персонал ("Регистър на процедурите", "Регистър на лекарствата").
Възможно е също да се разделят всички документи в зависимост от институциите и специалистите, които ги използват. Това включва например документацията на логопед, гинеколог, институции за съдебномедицинска експертиза, линейки и други.
