Какво е амбулаторна карта? От тази статия ще научите отговора на този въпрос. Освен това на вниманието ви ще бъде представена информация защо се създава такъв документ, какви елементи включва и т.н.
Обща информация
Амбулаторната карта е медицински документ. В него лекуващите лекари водят записи на предписаната терапия и медицинската история на своя пациент. Трябва да се отбележи, че такава карта е един от основните документи на пациент, който е подложен на лечение и преглед на амбулаторна и амбулаторна база. Формата на медицинската карта е еднаква за всички лечебни заведения. Такъв документ се създава за всеки пациент при първото му посещение в болницата.
Медицинско досие и неговата роля в практиката
Амбулаторната карта е основно основата за всякакви правни действия (ако има такива). Освен това правилното попълване на медицинската история на пациента е от голямо възпитателно значение за лекаря, тъй като засилва чувството му за отговорност. Трябва също да се отбележи, че този документ е многочесто се използва в застрахователни случаи (при загуба на здраве на осигуреното лице).
Неправилно попълнени карти
Ако медицинският картон на амбулаторния пациент е попълнен неправилно или е загубен от регистъра, тогава пациентите могат да предявят разумни искове до институцията. Между другото, в някои клиники има такава практика като умишлена загуба на медицински досиета. Това обикновено се случва при лоши клинични резултати, грешки при предписването на лекарства и процедури и т.н.
Едно от средствата за подобряване на безопасността на амбулаторните карти е въвеждането на техните електронни версии. Но този метод има две страни: благодарение на такива документи е доста лесно да се проследи последователността на техните промени, но издадената електронна карта няма юридическа сила.
Съдържание на картата
Амбулаторното медицинско досие включва формуляри за оперативна и дългосрочна информация. Разгледайте съдържанието им по-подробно.
- Формулярите за оперативна информация се състоят от формализирани вложки за записване на първото посещение на пациент при лекар, както и за пациенти с грип, тонзилит и остри респираторни заболявания. В допълнение, те съдържат вложки за повторно посещение, епикриза за крайъгълен камък за консултативния комитет. Такива формуляри се попълват, когато пациентът се свърже с лекаря у дома или на амбулаторен час, и се залепват на гръбнака на картата.
- Дългосрочните информационни формуляри съдържат сигналбележки, информация за профилактични прегледи, списъци с протоколи за вече уточнени диагнози и листове за предписване на всякакви наркотични вещества. Тези вложки обикновено са прикрепени към корицата на картата.
Основни принципи за водене на карти
Изисква се амбулаторна карта за:
- описания на състоянието на пациента, резултатите от терапията, лечебните и диагностичните мерки и друга информация;
- спазване на хронологията на събитията, които влияят върху приемането на организационни и клинични решения;
- отражения на физически, социални, физиологични и други фактори, влияещи върху пациента по време на патологичния процес;
- разбиране и спазване от страна на лекуващия лекар с всички правни нюанси на тяхната дейност, както и значението на медицинската документация;
- препоръки към пациента след приключване на прегледа и приключване на лечението.
Изисквания за карта
Амбулаторната карта трябва да се попълни от лекар стриктно съгласно правилата. Той трябва:
- попълнете заглавната страница само в съответствие със Заповед № 255 на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22.11.2004 г.;
- отразяват всички оплаквания на пациента, медицинска история, клинична диагноза, резултати от обективен преглед, медицински и диагностични мерки, многократни консултации и информация относно наблюдението на пациента в доболничен етап;
- записвайте и идентифицирайте рисковите фактори, които могат да влошат тежестта и хода на заболяването, както и въздействието върху неговия изход;
- поправкачас и дата на всяко вписване;
- предоставете разумна и обективна информация, която ще гарантира защитата на медицинския персонал от възможни
- договаряне на всякакви допълнения и промени, посочвайки датата на въвеждането им и подписа на лекаря;
- своевременно насочване на пациента към социален преглед или заседание на медицинската комисия;
- обосноваване на предписаната терапия за пациенти-бенефициенти;
- за пациенти от привилегированата категория, предвидете издаването на рецепти в три екземпляра, едно от които трябва да бъде поставено в картата.
жалби или съдебни дела;
Всяко вписване се подписва само от лекуващия лекар с препис от пълното му име. Не се допускат записи, които нямат нищо общо с грижите за този пациент. Всички бележки в медицинското досие трябва да бъдат обмислени, логични и последователни. Особено внимание се обръща на тези записи, които са били водени при сложни диагностични случаи, както и при оказване на спешна помощ.
