Клостридиалните и неклостридиалните инфекции привличат вниманието на учени от цял свят повече от век. Болестите, провокирани от анаероби, са трудни за понасяне от хората и има голяма вероятност да доведат до тежки усложнения и смърт. В съвременната медицинска литература клостридиалната инфекция се споменава и под редица други имена. Нека разгледаме по-подробно за какъв вид патологично състояние става дума.
Условия и понятия
Клостридиалната инфекция е газова гангрена. В някои източници се нарича газов флегмон. Друго често срещано наименование на патологичното състояние е злокачествен оток. Общо в медицинската литература можете да намерите около 70 различни термина, обозначаващи едно и също състояние - инфекциозен процес, причинен от Clostridium. Тези микроорганизми са анаероби и са силно патогенни.
Клостридиалната инфекция при кучета, котки, хора се характеризира с бързо протичане. Заболяването се характеризира с активни некротични процеси, които бързо се разпространяват в цялото тяло. органични тъканисе разпада до образуване на газообразна атмосфера. Пациентът страда от трудно поносимо общо отравяне на организма. В същото време клостридиалната инфекция не причинява явления, характерни за типичен възпалителен процес.
История и наука
Клостридиалните анаеробни инфекции се споменават в научни трудове, достигнали до наши дни от древни времена. Дори Гален, Хипократ е знаел за това явление. Информация за него може да се намери и в произведенията на Амброаз Паре. През 1854 г. е формулирано първото класическо описание на болестта. Неговият автор, ученият Пирогов, използва термина "мефитична гангрена". Работата по описанието е извършена по време на Кримската военна кампания. Тъй като в този момент клостридиалната инфекция в хирургията е доста често срещана, Пирогов разглежда патологичното състояние в значителния си труд по хирургичните грижи в областта.
В класическото описание на патологията има препратки към първите признаци, които позволяват да се подозира, че започва анаеробно заболяване. Остър серозен процес, както отбелязва Пирогов, гноен инфилтрат причинява подкожен крепитус. Това явление показва, че ходът на патологията се е променил, гангренозният стадий е започнал.
Нюанси на феномена
Изучавайки клостридиалните анаеробни инфекции, Патол, Уелс през 1892 г. установява коя микроскопична форма на живот провокира патологично състояние. Установено е, че причинителят е Clostridia от род Perfringens. От статистиката е известно, че това заболяване се среща извън военните действияотносително рядко. Най-вече статистическата база за клостридиални инфекции се натрупва през периода на военните действия. Процентът на преживяемост и нюансите на хода на случаите варират значително от период до период. Това се дължи на напредъка на медицинската помощ, на условията за евакуация на пострадалите, както и на нюансите на превенцията. Средно честотата на клостридиална инфекция варира между 0,5-15%. Вероятността за смърт се оценява на 15-20%.
От историята на медицината е известно, че през 1938 г. по време на военна кампания край езерото Хасан, клостридиална инфекция е настъпила при 1,5% от жертвите. Подобни цифри (една десета от процента по-малко) бяха характерни за битките при река Халхин Гол. Още по-малко честота е била по време на битките на съветските и финландските сили - около 1,25%.
Инфекция и лечение
Както показа практиката, вероятността от образуване на клостридиална инфекция на червата, крайниците и други органи до голяма степен зависи от качеството и скоростта на първичната медицинска помощ за ранените. Известно е, че по време на Втората световна война, сред онези американски войници, които са влезли в хирургичното отделение на полева болница през първите 24 часа след получаване на рана, заболеваемостта е оценена на 8%. За френските войски, действащи срещу ранени през първите 48 часа от събитието, рисковете са били 13%. Сред германските войници, които са били пленени, тази цифра е повече от половината от жертвите - около 51%. Тази разлика се обяснява с факта, че квалифицирана помощ е била предоставена на военнопленниците само 3-4 дни следнараняване.
Известно е, че сред съветските моряци клостридиална инфекция се развива само ако пациентите от десантните сили са били приети за операция.
Локализация и нюанси
Според натрупаната информация за дълъг период от наблюдение в хирургията, по-често се наблюдава клостридиална анаеробна инфекция, ако раната е получена в областта на крака. Честотата на такива лезии се оценява на 58-77%. Рисковете са по-високи, ако бедрото е счупено поради огнестрелна рана и подбедрицата. Първият вариант на раната представлява до 46% от всички регистрирани случаи, вторият - около 35%. През 1943 г. е съставена статистика, от която следва, че раните от куршум са причина за около 55,3% от случаите. Значително по-високи рискове от развитие на разглежданото състояние при нараняване от шрапнел - до 83% от пациентите са се сблъскали с патологичен процес.
Категории и типове
Поради високото ниво на смъртност поради ненавременна медицинска помощ, описаното патологично състояние привлече вниманието на учени от различни области на познанието и най-вече хирургия. Анаеробната клостридиална инфекция, както беше установено, се образува от клостридии, способни да генерират спори. Това са грам-положителни патологични форми на живот. Изяснявайки нюансите на етиологията и патологията на заболяването, беше разкрито, че има общо около 90 вида опасни микроорганизми. Сред тях са открити четири форми, които са по-чести от другите. Според Кузин това са histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. тебеше дадено кодовото име "Група от четири".
Research perfringens позволи да се установят шест разновидности на микрофлора, които образуват 12 токсични съединения, ензими. Един от токсините е невролитичен, хемолитичен, който има изразени некротични качества. Той е този, който има най-силно влияние при образуването на клостридиална инфекция.
4 вида са идентифицирани в edematiens, генериращи 8 опасни вещества. Най-вредната е капилярната отрова, която променя пропускливостта на стените на кръвоносните съдове. Това причинява подуване на мускулни влакна, фибри под кожата.
Septicum има два вида, образува четири или повече отрови, токсични за кръвта. Те провокират бързо нарастващ оток, мускулите и фибрите са наситени със серозно-хеморагично вещество.
Histolyticum генерира три опасни вещества, които топят мускулната тъкан. Това превръща клетките в аморфна желирана маса.
Характеристики на патогените
Лечението на клостридиална инфекция е трудно поради факта, че анаеробните форми на живот обикновено се намират в чревния тракт на хора и животни. В по-голяма степен това е присъщо на тревопасните животни. Те проникват в земята с чревни секрети. Установено е, че общи, локални фактори могат да причинят инфекция.
При разглеждане на причините трябва преди всичко да се обърне внимание на раните: фрагменти и куршуми с голяма степен на вероятност водят до такова усложнение. Този фактор се счита за локален. Има голяма вероятност от инфекция при нараняване, тъй като съвременнитеснарядите, когато удрят цел, причиняват множество некротични огнища. Освен това местни фактори са слепи рани, при които е паднала земята, както и рани, при които е нарушена целостта на тазовите кости, подбедрицата и бедрото.
Тъй като въпросната болест е характерна не само за хората, но и за животните, учените разгледаха и причините за клостридиална инфекция при котки и кучета. Установено е, че заболяването често се наблюдава на фона на наранявания. По-голяма вероятност при замърсяване на почвата. Животно може да се нарани поради различни фактори, включително инцидент с превозно средство.
За факторите: Продължаващо разглеждане
Статистиката показва, че честотата на клостридиална инфекция е пряко свързана с качеството на медицинските грижи. Колкото по-лошо е извършена обработката, колкото повече дефекти са направени, толкова по-високи са рисковете. Анаеробни инфекции е по-вероятно да се развият, ако медицинската помощ се забави.
От често срещаните фактори, които могат да провокират патологично състояние, има обширна кръвозагуба и шок. Освен това вероятността от инфекция е по-голяма, ако човек гладува или е твърде уморен, липсва витамини в организма. Общата хипотермия може да играе роля.
Вероятността от клостридиална инфекция е изключително висока, ако вече има некротични участъци от тъкан в тялото. Рисковете са по-големи, ако се намали потенциалът на тъканта да се окислява и регенерира. Проучванията, които потвърждават това, са организирани през 1991 г.
Клостридиите могат да съществуват в симбиоза саеробни форми на живот и други инфекциозни патогени, поради което вирулентността се увеличава и протичането на процеса става по-трудно. Усвояването на кислород от аеробите създава условия, които са удобни за анаеробните форми на живот, инфекцията се разпространява активно с кръвния и лимфния поток, както и чрез контакт. Поради токсично отравяне има спазъм и застой в малките кръвоносни съдове. Състоянието постепенно прогресира до парализа, увеличавайки анемизацията на органичните структури.
Категории и поток
През 1962 г. беше предложено всички случаи да се разделят на два вида: целулит и миозит, придружен от некроза. През 1951 г. в Русия е разработена друга класификация - именно тя е била използвана наскоро. Тази система е формирана, като се вземат предвид скоростта на прогреса, клиничната картина и анатомичните нюанси на случая. Всички ситуации бяха разделени на моментални, бързи, бавни. Всеки от тях се отнася до газ, оток или смесена форма. Беше взето предвид, че процесът може да бъде повърхностен или дълбок.
Известно е, че при мигновена форма се образуват сериозни усложнения няколко часа след получаване на рана. След ден-два е възможна смърт. С бързото развитие на заболяването първите симптоми на клостридиална инфекция (черва, крайници или други области) се появяват 2-3 дни след получаване на раната. Без адекватна помощ пациентът умира в рамките на 4-6 дни. При бавен напредък, на 5-6-ия ден се забелязват първите прояви на патологията, като до края на третата седмица е възможна смърт.
Нюанси на симптомите
Първите симптоми на клостридиална инфекция са възбуда, склонност към приказливост и загриженост на пациента. Пулсът се учестява (120 удара в минута и повече), има треска до 39 градуса.
Един от основните признаци на заболяването, появяващ се почти веднага и непрекъснато смущаващ - болка в областта на раната. Наркотичните болкоуспокояващи не помагат. Усещанията се описват като спукани, някои се оплакват от интензивен натиск под превръзката. За да се контролира разпространението на отока, се предлага да се използва копринен конец за завързване на засегнатата област. Въз основа на вмъкването на конеца е възможно да се определи колко прогресира състоянието. В наши дни този метод не се практикува, тъй като симптомът, както е установено, е характерен не само за клостридиална инфекция, но и за фрактури. Освен това, това е доста бавен диагностичен метод, което означава, че се губи ценно време.
В началото на развитието на клостридиална инфекция се проявяват признаци на общо отравяне на организма. При изследване на повреда се открива крепитация, специфичен звук. В късен стадий еритроцитната хемодиализа може да причини субиктерични склери. Тежкото отравяне е придружено от еуфорично състояние и промяна в лицето, описана в медицината като fades hyppocratica.
Проявления и особености
При изследване на зоната на нараняване можете да видите многоцветни петна. Това също показва развитието на клостридиална инфекция. Петната се обясняват с хеморагично импрегниране, а сянката зависи от хода на процесите на разлагане. Въз основа на нюансите на петната състоянието се оценява като кафяво, синьо,бронзов флегмон. Взема се предвид, че външният вид на ранената зона до голяма степен се определя от измерванията на щетите. Ако раната е малка, изхвърлянето обикновено е малко по обем, кърваво, понякога пенливо. При големи рани мускулната тъкан прилича на восък, с течение на времето придобива сив оттенък на варено месо. При силна кожа, фасциални дефекти, подутият мускул може да стърчи над повърхността на раната.
Във всяка форма, инфекцията с Clostridium е придружена от образуването на сивкаво покритие. Болните тъкани са безжизнени на вид, мускулите са матови, крехки, нееластични. Прегледът разкрива кървене в областта.
Актуализация на състоянието
Доста точен начин за диагностициране е рентгеновата снимка. Инструменталното изследване помага да се идентифицират малки газови образувания, които не могат да бъдат определени чрез палпация, перкусия. Освен това именно с помощта на рентгенови лъчи може да се изясни състоянието, ако има псевдополипи. При клостридиална инфекция такова усложнение не винаги се наблюдава и по други начини, с изключение на рентгенови лъчи, не се открива.
Бактериологичният анализ може да покаже изобилие от груби пръчици в мускулните тъкани. За точността на изследването е необходимо да се вземат проби в среда без кислород.
Бактериоскопията, разработена през 1988 г., може да открие клостридиална инфекция само за 40 минути.
Какво да правя?
Терапевтичният курс за анаеробна инфекция трябва да бъде изчерпателен. Основният елемент е спешна операция. Консервативното лечение в 100% от случаите води долетален изход. Основната задача на хирурга е да предотврати жизнената активност на патологичната микрофлора, да премахне изместванията, провокирани от болестта. Освен това, като част от курса на лечение, е необходимо да се повиши устойчивостта на пациента към микрофлората.
По време на операцията се правят ивични разрези, отварят се фасциалните обвивки. Известно е, че по време на Втората световна война такива разрези са се практикували в 37% от случаите, а до 8% от пациентите са били подложени на процедурата за изрязване на други тъкани. С разпространението на инфекциозния процес се налага ампутация на крайника, деарткулация. Ампутацията е показана, ако е засегнат главният кръвоносен съд, фрактурата е придружена от сериозни нарушения на целостта, щадящите интервенции не са показали ефект. Освен това индикацията за ампутация е тотална рана, активно разпространение на процеса, който заплашва торса. Около 45% от ранените през Втората световна война са оцелели след ампутацията. До 37% от случаите са настъпили в деня на смъртта или предния ден.
Нюанси на лечение
Операцията на фона на клостридиална инфекция трябва да бъде завършена със свободна тампонада. Трябва да се използват калиев перманганат и водороден прекис. Раната трябва да се отвори възможно най-широко. Меките тъкани трябва да се третират обилно с антимикробни средства и да се предотвратява всяко движение на засегнатия крайник. Най-добри резултати се наблюдават при непрекъснато инжектиране на клиндамицин в мускула. Честотата на процедурите е на всеки 8 часа. Дозировка - 0,3-0,6 г. Също така, пациентът трябва да получава 1 г метронидазол дневно. Възможно е да се използват резервни антибиотици: доксициклин, карбапенем, цефокситин.
Напоследък хипербарната кислородна терапия се доказа добре при клостридиални инфекции. Подходът се използва стриктно като елемент от комплексното лечение. Избрано е, защото хипероксията има антибактериален ефект. Това е показано, ако хипоксията е сред клиничните прояви.
Как да предотвратим?
Превенцията на клостридиална инфекция включва навременното оказване на помощ на пациент с хеморагичен шок, травматичен. Хирургическата интервенция трябва да бъде ранна, в някои случаи радикална, ако рисковете са високи. Важни аспекти за предотвратяване на газова гангрена са отговорно обездвижване на засегнатия крайник и адекватна употреба на антимикробни средства.
