Много усложнения могат да се развият при пациенти в интензивно лечение. Едно от тези най-тежки състояния е синдромът на Менделсон.
Каква е тази патология?
Синдромът на Менделсон най-често се отнася до обструктивна белодробна болест с увреждане на белодробната тъкан (пневмонит), която се развива на фона на навлизане на стомашен сок в дихателните пътища. Това състояние е описано за първи път през 1946 г. Наблюдава се при тежки пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, коремни операции (особено на коремните органи) и раждане. В повечето случаи виновникът за този вид патология е анестезията (поради нея се получава релаксация на гладката мускулатура).
На фона на отпуснат и загубен мускулен тонус се получава аспирация (вдишване) на съдържанието на стомаха (обикновено само стомашен сок). В резултат на това се засягат както бронхиалното дърво, така и белодробната тъкан. Състоянието е изключително тежко, може да доведе до смърт, ако не бъде оказана подходяща помощ. Струва си да проучим по-подробно защотакова неприятно заболяване и какво трябва да се направи с него.
Причини
Няколко заболявания могат да доведат до развитие на синдрома на Менделсон. Те включват:
- Патологии на нервната система (тежка мозъчна травма, увреждане на глософарингеалния нерв, повишена нервна регулация на париеталните клетки на стомаха и подвижност на кухите органи на стомашно-чревния тракт)..
- Заболявания на храносмилателния тракт (хиатална херния, ахалазия кардия).
- Заболяване на дихателните пътища (къса трахея, фистула между хранопровода и дихателната тръба).
В допълнение към изброените заболявания, сериозни заболявания могат да доведат до пневмонит. Коремните операции (поради намаляване на тонуса на мускулите на органите и свиването му в обратна посока на вълните на перисталтиката) и бременността (поради изместване на диафрагмата) също оказват значително влияние върху развитието на аспирацията. Например, хирургичните интервенции представляват до 70% от случаите.
Въпреки това, най-честата причина за навлизане на стомашна киселина в долните дихателни пътища е пасивното изтичане поради неправилна позиция на пациента и слабост на сърдечния сфинктер.
Патогенеза на аспирационен пневмонит
Заболяването се развива в резултат на увреждане на белодробната и бронхиалната тъкан от солна киселина, съдържаща се в стомаха. По пътя се развива коагулативна некроза (която отново се дължи на действието на киселината върху бронхиалната лигавица). В резултат на това намалява секреторната способност на бронхите, коетопричинява тяхното изсъхване. Успоредно с това киселината, която е проникнала в белите дробове, предизвиква развитието на пневмонит - асептично възпаление на белодробната тъкан. Дихателната повърхност на белите дробове намалява, производството на повърхностно активно вещество намалява. Всичко това води до увеличаване на проветривостта на споменатия орган (поради това се разграничават 2 форми на патология: астматична - с преобладаващо увреждане на бронхите и обструктивна - с увреждане на белодробната тъкан и развитие на синдром на обструкция). Степента се определя от pH на стомашния сок (колкото е по-ниско, толкова по-концентрирана е киселината и толкова по-силно е увреждането). Най-тежките промени се наблюдават в алвеолите.
Прояви на нивото на алвеолите
Много често, когато се обсъжда конкретно заболяване и свързаните с него симптоми, на читателите се предлага снимка. Заболявания като пневмонит, като правило, не се различават по никакви специфични външни признаци. Но ако погледнете засегнатата област на тъканта през микроскоп (което обикновено се прави при аутопсия), можете да откриете определени промени.
В резултат на всички горепосочени процеси и под въздействието на гравитацията солната киселина се спуска в алвеолите. Там поради локалния ефект върху алвеоларната тъкан се получава излив (най-често хеморагичен). В резултат на това се развива хеморагичен белодробен оток.
Под влияние на разрушаването в алвеолите се наблюдава пролапс на фибрин, както и проникване на кръвни клетки през базалната мембрана (по-специално, левкоцити и макрофаги). В резултат на производството на техните ензими се развива некрозаалвеоларни прегради, което нарушава структурата на белите дробове. На мястото, където се намират съдовете, се наблюдава увреждане на ендотела и образуване на микротромби. Всичко това води до увеличаване на изтичането на течност през мембраните и образуване на ателектаза. Обикновено те са причината за развитието на обструктивна белодробна болест. Ако парчета несмляна храна или други чужди тела попаднат в белите дробове с киселина, такова образуване на хеморагичен оток се комбинира с развитието на бавна реакция на образуване на гранулом около погълнатото тяло. Този тип заболяване прогресира по-бавно, но е по-тежко.
Клинични прояви на патология
Как можете да разберете дали пациентът има аспирационен пневмонит? Конкретна „снимка на болестта“може да бъде представена по следния начин:
- На първо място, клиниката ще се дължи на директния ефект на киселината върху лигавицата. Има клинична картина на остра и тежка дихателна недостатъчност - бронхоспазъм, нарастваща цианоза, дихателна недостатъчност.
- От страна на сърдечно-съдовата система има тахикардия, спадане на кръвното налягане. В някои случаи има спиране на сърцето или нарушаване на ритъма. По това време сърдечният дебит намалява и налягането в белодробните артерии се повишава. Поради нарушение на газообмена се наблюдава развитие на респираторна и метаболитна алкалоза. Колкото повече белодробна тъкан е засегната, толкова по-тежко е състоянието на пациента и толкова по-трудно ще бъде излекуването.
- Обикновено признаците на увреждане и дихателна недостатъчност се появяват на 2-рия ден, по-рядко- по късно. Понякога симптомите могат да бъдат изтрити и функционалното увреждане може изобщо да не се появи.
Диагностика
Идентифицирането на синдрома на Менделсон не е лесна задача, тъй като патологията обикновено се развива при отслабени пациенти и не винаги, както беше споменато по-горе, може да се появи клиничната картина. Преди всичко трябва да се определи наличието на дихателна недостатъчност (задух, хрипове, цианоза). Тези симптоми не винаги е възможно да се идентифицират при пациенти на механична вентилация. Най-точният метод за диагностициране на синдрома на Менделсон е рентгенография или флуорография на белите дробове.
На снимката е възможно да се види наличието на излив в белите дробове, увеличаване на тяхната въздушност. В някои случаи се засилва контрастирането на бронхите (обикновено бронхите не се виждат на рентгеновата снимка в директна проекция и могат да бъдат идентифицирани само ако се направят странични изображения). Ако пациентът се подложи на флуорография със съмнение за този синдром, тогава поради развитата некроза тръбните клони на трахеята ще се видят на директна рентгенова снимка.
Лечение на аспирационен синдром
Ако се появи аспирация на стомашно съдържимо, лечението трябва да започне незабавно. На първо място е необходимо да се изключи повторното навлизане на киселина в долните дихателни пътища. За да направите това (ако състоянието на пациента позволява) се изисква повдигане на главата на леглото му. Незабавно е необходимо да се установи вентилация в белите дробове и да се осигури добра оксигенация на кръвта. По правило механичната вентилация се предписва периодичноположително налягане и хипербарно насищане на кръвта с кислород (използване на вентилатори, контрол на кръвните газове). Всичко това ще предотврати развитието на ацидоза.
За да се намали обемът на увреждането на белодробната тъкан, глюкокортикостероидите се предписват интравенозно и малка доза от тях интрабронхиално. Хормоните ви позволяват да спрете разпространението на процеса и да го ограничите. За профилактика се предписват антибиотици (обикновено цефалоспорини и макролиди). Трябва също да приемате симпатикомиметици (за намаляване образуването на секрети в бронхите и белите дробове).
Усложнения на синдрома
С навременно лечение, усложненията обикновено могат да бъдат избегнати. Ако закъснява, синдромът на аспирацията може да доведе до опасни и нежелани последствия.
Често след заболяване, ако то е продължило с нарушение на ритъма, в бъдеще може да се появи предсърдно мъждене или постоянна форма на камерно мъждене. Ако не може да бъде спряно, но пациентът не се оплаква, можете да оставите пациента само под наблюдението на местен терапевт.
Друго усложнение е развитието на белодробна ателектаза или хронична обструкция. В този случай процесът на стабилизиране на състоянието ще бъде доста дълъг и акцентът, като правило, е върху облекчаването на симптомите, тъй като това заболяване е нелечимо.
Най-тежкото усложнение на пневмонита е смъртта. Особено често се появява в случаите, когато се развива аспирационен синдромновородени.
Превенция и прогноза на заболяването
За да се предотврати развитието на аспирационна пневмония, е необходим набор от определени мерки. На първо място, всички пациентки и родилки, които са показани за интервенция под обща анестезия, трябва да изпразнят стомаха и червата си. Това елиминира основния фактор за развитието на пневмонит.
Преди анестезия се препоръчва да се направи флуорография, за да се изключи съдържанието на стомашен сок в дихателните пътища. Интубацията на пациента трябва да се извършва дори когато пациентът е в съзнание. Човекът е положен така, че горната част на тялото да е леко повдигната. Това се постига чрез регулиране на главата на леглото или операционната маса (това изключва възможността за пасивно изтичане на съдържанието на храносмилателните органи в дихателните пътища).
Ако се спазва техниката на интубация и пациентът е правилно подготвен за операция, рискът от развитие на синдрома на Менделсон е минимален.
Прогнозата за това заболяване е следната: до 56 процента от пациентите, които развиват пневмонит на дихателните пътища, обикновено умират. Ако мерките за лечение са започнати навреме, рискът от усложнения и смърт се намалява до нула.
