Има стотици ситуации в живота, които могат да причинят шок. Повечето хора го свързват само с най-силния нервен шок, но това е само отчасти вярно. В медицината има класификация на шока, която определя неговата патогенеза, тежест, естеството на промените в органите и методите за тяхното елиминиране. За първи път това състояние се характеризира преди повече от 2 хиляди години от известния Хипократ, а терминът "шок" е въведен в медицинската практика през 1737 г. от парижкия хирург Анри Ледран. Предложената статия разглежда подробно причините за шок, класификация, клиника, спешна помощ в случай на това сериозно състояние и прогноза.
Shock Concept
От английски шок може да се преведе като най-високия шок, тоест не е болест, не е симптом и не е диагноза. В световната практика този термин се разбира като отговор на тялото и неговите системи на силен стимул (външен или вътрешен), който нарушава функционирането на нервната система, метаболизма, дишането и кръвообращението. Това е, което е шокиращо в моментаопределение. Класификацията на това състояние е необходима, за да се идентифицират причините за шока, неговата тежест и да се започне ефективно лечение. Прогнозата ще бъде благоприятна само с правилната диагноза и незабавното начало на реанимацията.
Класификации
Канадският патолог Selye идентифицира три етапа, приблизително еднакви за всички видове шок:
1. Обратимо (компенсирано), при което кръвоснабдяването на мозъка, сърцето, белите дробове и други органи е нарушено, но не е спряно. Прогнозата за този етап обикновено е добра.
2. Частично обратимо (декомпенсирано). В същото време нарушението на кръвоснабдяването (перфузията) е значително, но при спешна и правилна медицинска намеса има шанс за възстановяване на функциите.
3. Необратимо (терминал). Това е най-трудният етап, при който нарушенията в организма не се възстановяват дори при най-силно медицинско въздействие. Прогнозата тук е 95% неблагоприятна.
Друга класификация разделя частично обратимия етап на 2 - субкомпенсация и декомпенсация. В резултат на това има 4 от тях:
- 1-во компенсирано (най-лесно, с благоприятна прогноза).
- 2-ра субкомпенсирана (умерена, изискваща незабавна реанимация. Прогнозата е противоречива).
- 3-та декомпенсация (много тежка, дори при незабавно прилагане на всички необходими мерки, прогнозата е много трудна).
- 4-ти необратим (лоша прогноза).
Нашият известен Пирогов изтъкна шокасъстояние двуфазно:
-торпиден (пациентът е в замаяност или изключително летаргичен, не реагира на бойни стимули, не отговаря на въпроси);
-еректилна (пациентът е изключително развълнуван, крещи, прави много неконтролирани несъзнателни движения).
Видове шок
В зависимост от причините, довели до дисбаланс във функционирането на системите на тялото, има различни видове шок. Класификацията по показатели за нарушения на кръвообращението е както следва:
-хиповолемичен;
-разпределителен;
-кардиогенен;
-препятстващ;
-дисоциативно.
Класификацията на шока според патогенезата е както следва:
-хиповолемичен;
-травматично;
-кардиогенен;
-септичен;
-анафилактичен;
-инфекциозно-токсични;
-неврогенен;
-комбинирано.
Хиповолемичен шок
Сложен термин е лесен за разбиране, като се знае, че хиповолемията е състояние, при което кръвта циркулира през съдовете в по-малък обем от необходимото. Причини:
-дехидратация;
-обширни изгаряния (много плазма се губи);
- нежелани реакции към лекарства, като вазодилататори;
- голяма загуба на кръв, в резултат на което органите получават по-малко кислород и хранителни вещества, тоест се нарушава перфузията.
Хиповолемичният шок поради висока кръвозагуба може да се счита за хеморагичен шок. Класификацията на това състояние е идентична с разработената от Selye и в този случай етапите се определят от броякръв, която не се получава от органите. Шокът винаги е вид защита на тялото в екстремна ситуация. Тоест, той стартира поредица от процеси, които се стремят да запазят дейността на важни органи и по този начин да спасят живота на цялата система. По-специално, при загуба на кръв, резервната кръв (приблизително 10% от общия обем) се разлива в кръвоносните съдове от черния дроб и далака. Ако това не е достатъчно, кръвоснабдяването на по-малко важни части на тялото, например на крайниците, се намалява или спира, така че останалата кръв е достатъчна за перфузия на сърцето, мозъка и белите дробове. Класификацията на шока определя тези два етапа като обратими и частично обратими. Освен това, ако се вземат мерки навреме, е възможно човек да се изведе от състояние на шок и да се спаси живота му.
Организмът не е в състояние да работи дълго време на резервна кръв и да осигурява перфузия на едни органи за сметка на други. Следователно, ако не започнете реанимация, започва последният (необратим) етап. Наблюдава се съдова парализа, налягането в тях рязко спада, кръвта тече към периферията, увеличавайки дефицита на перфузия на мозъка, сърцето и белите дробове до критични нива.
Дехидратация
Вода в човешкото тяло, в зависимост от възрастта и пола, от 60 до 80%. Загубата на само 20% от този обем може да бъде фатална, а загубите, достигащи 10%, причиняват хиповолемичен шок, който в този случай се счита за дехидратация, което означава намаляване на обема на кръвта, циркулираща през съдовете поради високодехидратация. Причини:
-заболявания, водещи до диария, повръщане, често обилно уриниране;
- липса на вода (пиене) при екстремни условия, например при екстремни горещини, особено при голямо физическо натоварване;
-ирационални диети.
Младите деца и възрастните хора са особено вероятно да бъдат дехидратирани.
Класификация на шока в резултат на липса на вода, подчертава етапите:
-обратимо;
-частично обратимо;
-необратимо.
В допълнение, дехидратацията е разделена на тези три вида:
1. Изотоничен (загуба на Na и K йони). Течността в нашето тяло е вътреклетъчна и междуклетъчна. При изотонични загуби, причинени главно от диария, много калий се отделя от тялото, а натрият, който е основният катион в интерстициалната течност, преминава в клетките, за да попълни загубения калий в тях.
2. Хипотонично, което е следствие от изотонично. В същото време се отбелязват високи загуби в междуклетъчната течност (в края на краищата натрият е преминал в клетките). Първите два етапа се считат за обратими, тъй като загубите на електролит могат да бъдат компенсирани. Отчасти това е възможно, когато на пациента се дава много течности, особено тези, съдържащи натриеви йони.
3. Хипертензивна, развива се в случаите, когато диарията е придружена от повръщане, възпрепятствайки приема на течности в организма през устата или при предозиране на определени вещества, които провокират допълнително уриниране. В този случай течността отново преминава от клетките в междуклетъчнотопространство, опитвайки се да поддържа осмотично налягане. Двойно дехидратираните клетки нарушават работата си и намаляват обема. Особено опасно е намаляването на обема на мозъка, което води до субдурален кръвоизлив.
Симптоми
Разгледахме класификацията, която характеризира хиповолемичния шок. Клиниката на това състояние, независимо от причините, които са го причинили, е приблизително еднаква. В обратимия стадий пациент, който е в легнало положение, може да няма изразени симптоми. Признаци за началото на проблем са:
- сърцебиене;
-леко понижение на кръвното налягане;
-студена влажна кожа на крайниците (поради намалена перфузия);
- при дехидратация има сухота на устните, лигавиците в устата, липса на сълзи.
В третия стадий на шок първоначалните симптоми стават по-изразени.
Пациентите имат:
-тахикардия;
- понижение на стойностите на кръвното налягане под критичните;
-нарушение на дишането;
-олигурия;
-студена на допир кожа (не само крайници);
-мраморяване на кожата и/или промяна в цвета им от нормален до бледо-цианотичен;
импулс с резба;
-при натискане на върховете на пръстите те побледняват, а цветът след премахване на натоварването се възстановява за повече от 2 секунди, зададено според нормата. Хеморагичният шок има същата клиника. Класификация на неговите етапи в зависимост от обема на циркулацията вкръвоносни съдове, допълнително включва функции:
-при обратим стадий тахикардия до 110 удара в минута;
-при частично обратима - тахикардия до 140 удара/мин;
- при необратими - сърдечни контракции от 160 и повече удара/мин. В критична позиция пулсът не се чува, а систоличното налягане пада до 60 mm Hg или по-малко. колона.
При дехидратация в състояние на хиповолемичен шок се добавят симптоми:
-сухота на лигавиците;
-намаляване на тонуса на очните ябълки;
-при бебета, пропускането на голяма фонтанела.
Това са всички външни признаци, но се извършват лабораторни изследвания, за да се определи точно степента на проблема. На пациента спешно се извършва биохимичен кръвен тест, определя се нивото на хематокрит, ацидоза, в трудни случаи се изследва плътността на плазмата. Освен това лекарите следят нивото на калий, основни електролити, креатинин, кръвна урея. Ако условията позволяват, се изследват минутният и ударният обем на сърцето, както и централното венозно налягане.
Травматичен шок
Този тип шок в много отношения е подобен на хеморагичен, но може да бъде причинен само от външни рани (убождане, огнестрелно оръжие, изгаряния) или вътрешни (разкъсване на тъкани и органи, например от силен удар). Травматичният шок почти винаги е придружен от трудно поносим болков синдром, което допълнително влошава положението на жертвата. В някои източници това се нарича болков шок, често водещ до смърт. ТежестТравматичният шок се определя не толкова от количеството загубена кръв, колкото от скоростта на тази загуба. Тоест, ако кръвта напусне тялото бавно, жертвата е по-вероятно да бъде спасена. Освен това влошава позицията и степента на важност на увредения орган за тялото. Тоест, оцеляването при рана в ръката ще бъде по-лесно, отколкото при рана в главата. Това са характеристиките на травматичния шок. Класификацията на това състояние според тежестта е както следва:
- първичен шок (възниква почти мигновено след нараняване);
-вторичен шок (появява се след операцията, премахване на турникети, с допълнителен стрес върху пострадалия, например транспортирането му).
Освен това се наблюдават две фази при травматичен шок - еректилна и торпидна.
Еректилни симптоми:
-силна болка;
-неподходящо поведение (писък, превъзбуда, тревожност, понякога агресия);
-тремор;
-студена пот;
-разширени зеници;
-тахикардия;
-тахипнея.
Симптоми на опустошение:
- пациентът става безразличен;
-болка се усеща, но човекът не реагира на нея;
-кръвното налягане спада рязко;
-затъмнени очи;
-появява се бледност на кожата, цианоза на устните;
-олигурия;
- обложен език;
-сухота на лигавиците;
-не се появява студена пот, но кожата губи тургор;
- нишковиден пулс;
- Чертите на лицето са изострени.
Инфекциозно-токсиченшок, класификация
Това състояние възниква поради проникване на инфекция в тялото, тоест вируси и бактерии, които причиняват тежка интоксикация с дейността си. Най-често за появата на шок са отговорни стрептококи, стафилококи, салмонела, Pseudomonas aeruginosa. Те навлизат в тялото, както с помощта на открити рани (следродилен сепсис, изгаряния, операции), така и без тях (коремен тиф, СПИН, трахеит, синузит, пневмония, грип и други заболявания).
Патогенните микроорганизми произвеждат суперантигени, които активират Т-лимфоцитите и други Т-клетки. Те от своя страна отделят цитокини, в резултат на което имунната система на пациента се потиска и в кръвта му се отделят огромно количество токсини, причинявайки токсичен шок. Класификацията на това състояние разграничава три етапа:
1. Обратим. В същото време кръвното налягане може да е нормално, съзнанието остава ясно, кожата става розова или се зачервява. Пациентът често е възбуден, оплаква се от болки в тялото или в корема, има диария, треска и понякога повръщане.
2. Частично обратим. Симптоми: треска, слаб пулс, тахикардия, спад на налягането, пациентът е летаргичен, реакциите му са инхибирани.
3. Необратимо. Симптоми: плитко дишане, конвулсии, цианоза на кожата, слаб пулс, кръвно налягане под критичното, пациентът е в безсъзнание.
Класификация на анафилактичен шок
Това състояние възниква, когато отрови от ухапване от змии, паяци, оси попаднат в тялотои други живи същества, от приемането на определени напитки и храни и от въвеждането на лекарства, които са алергени за този пациент. Най-често такава реакция се дава от новокаин, пеницилин, препарати за органи. Шокът може да настъпи няколко секунди след навлизането на алергена в тялото или след по-дълго време и колкото по-рано настъпи реакцията, толкова по-лоша е прогнозата. Има няколко форми на анафилактичен шок:
-типично (има зачервяване на мястото на ухапване (убождане) или болка в корема, гърлото при перорално поглъщане на алергена, понижаване на налягането, притискане под ребрата, възможна диария или повръщане);
-хемодинамични (на първо място сърдечно-съдови нарушения);
-асфиксия (дихателна недостатъчност, задушаване);
-церебрални (нарушения в работата на централната нервна система, конвулсии, загуба на съзнание, спиране на дишането);
-абдоминален (остър корем).
Лечение
Правилното категоризиране на ударите е от решаващо значение за спешните действия. Спешната реанимационна помощ във всеки отделен случай има своите специфики, но колкото по-рано започне да се предоставя, толкова повече шансове има пациентът. В необратим стадий в повече от 90% от случаите се наблюдава летален изход. При травматичен шок е важно незабавно да се блокира загубата на кръв (да се постави турникет) и да се отведе пострадалия в болницата. Те извършват интравенозно приложение на физиологични и колоидни разтвори, преливане на кръв, плазма, анестезират, ако е необходимо, свързват се с апарат за изкуствено дишане.
При анафилактичен шок спешно се инжектира адреналин, в случай на асфиксияинтубирайте пациента. Впоследствие се прилагат глюкокортикоиди и антихистамини.
При токсичен шок се провежда масивна инфузионна терапия с помощта на силни антибиотици, имуномодулатори, глюкокортикоиди, плазма.
При хиповолемичен шок основните задачи са възстановяване на кръвоснабдяването на всички органи, премахване на хипоксията, нормализиране на кръвното налягане и работата на сърцето. При шок, причинен от дехидратация, е необходимо допълнително заместване на загубения обем течност и всички електролити.
