Епиретиналната мембрана (съкратено ERM) е често срещано очно заболяване, което се проявява в образуването на тънък полупрозрачен филм върху ретината в областта на макулата, което води до нарушена яснота и изкривяване на централното зрение, без да засяга страничната визия. Делът на поява на тази патология при редица офталмологични заболявания е 7%. ERM не води до пълна слепота.
Какво е ERM
Епиретиналната мембрана е тънък слой от влакнест клетъчен материал, който прилича на целофанов филм. Такава структура се състои от фиброзна тъкан и се образува в зоната на жълтото петно, което се намира в задната част на окото. Тази част от ретината е отговорна за централното зрение.
В медицината епиретиналната мембрана има 2 синонимни обозначения:
- целофанова макула (наречена така поради визуалната прилика с пакетафилм);
- епимакуларна мембрана (EMM).
Тези понятия могат еднакво да се разглеждат както като болест, така и като хистологична структура, която служи като нейна причина.
Общи характеристики на заболяването
Епиретиналната мембрана е предимно заболяване, свързано с възрастта. Най-често се диагностицира при пациенти на възраст от 65 до 70 години и само в 3,7% от случаите се открива при хора под 60 години.
ERM най-често се образува само в едното око, но има и двустранна патология. Скоростта на развитие на болестта е много бавна.
Структура и формиране на ERM
Епиретиналната мембрана на окото се състои от фиброзна белезна тъкан и се образува върху витреомакуларната повърхност от клетки на ретината и (или) пигментния епител, разположен под нея.
Структурата на ERM се състои от 2 основни компонента:
- клетки;
- извънклетъчна матрица.
Последният съдържа тип I, II, III, IV и VI колагенови влакна, способни да се свиват, както и фибронектин и ламинин. Съотношението на компонентите зависи от етапа на развитие на мембраната. И така, извънклетъчният матрикс на късния ERM се състои главно от колаген от първия и втория тип, шестият също присъства в големи количества. Предполага се, че последният служи за закрепване на епиретиналната мембрана към ретината.
Колагеновите влакна образуват нехомогенна мрежа от тънки извънклетъчни фибрили, ориентирани в произволна посока. Диаметърът им варира от 6 до 15 nm. Това са колагеновите фибрилиосигуряват способността на ERM да се свива, което от своя страна води до набръчкване на повърхността на ретината в макулата.
Причини за заболяване
По произход ERM е идиопатичен (с неизвестен произход) или вторичен. В последния случай образуването на фиброзен филм има характер на съпътстваща патология и може да придружава такива очни заболявания като:
- увеит;
- тъпи и проникващи наранявания на очите;
- сълзи на ретината;
- съдово заболяване на ретината;
- онкологично образование;
- диабетна ретинопатия;
- отлепване на ретината;
- Кръвоизлив в стъкловидното тяло.
В повечето случаи епиретиналната мембрана е идиопатична и няма връзка с други очни заболявания. Причината за образуването на филм върху повърхността на макулата в този случай са естествени (най-често свързани с възрастта) промени в структурата на стъкловидното тяло, които водят до освобождаване на клетки от ретината и пигментния слой в неговата кухина. Установявайки се върху макулата, те започват да отделят колагенови влакна, образувайки ERM.
Патогенеза
Клиничната картина на ERM се дължи на два фактора:
- филм покрива повърхността на ретината, възпрепятства достъпа на светлината и изкривява нейните лъчи, което намалява остротата и коректността на зрителното възприятие;
- свиването на колагеновите фибрили причинява набръчкване на самата ретина, причинявайки изкривяване на централното зрение.
Нивото на симптоматични прояви в ERM зависиза степента на развитие на заболяването. В ранните етапи наличието на фиброзна мембрана не е клинично очевидно, тъй като тя е тънка и ретиналния слой все още не е претърпял деформация.
Типичните симптоми на прогресивния ERM са:
- намаляване на остротата на централното зрение;
- метаморфопсия;
- визуално удвояване на обекти;
- замъглено зрение;
- размазване на изображение;
- проблем при четенето на малък текст.
Метаморфопсията е изкривяване на видимите контури на обекти. При такъв дефект правите линии могат да изглеждат извити или вълнообразни. Този ефект се наблюдава, когато ERM силно стяга повърхността на ретината в областта на макулата. В същото време периферното зрение остава непроменено.
В някои случаи прогресивната епиретинална мембрана може да доведе до сериозни патологични нарушения в ретината (оток, отлепване, разкъсване), както и фиброзни промени.
Повечето ERM са тънки, меки и имат малък или никакъв ефект върху зрението. Такива структури най-често се откриват не въз основа на оплаквания на пациентите, а по време на случаен преглед. Клиничната симптоматика на ERM се проявява само в случай на набръчкване на повърхността на ретината поради свиване на колагеновите фибрили на мембраната, което се среща сравнително рядко.
Стадии на заболяването
Епиретиналната мембрана на окото има 3 етапа:
- поява на структурни нарушения на ретината с диаметър не повече от 400 микрона;
- увеличаване на диаметъра на патологичните промени (още400 микрона);
- формиране на пръстени на Вайс.
Първият етап няма патологичен ефект върху фоторецепторите и следователно няма симптоматични прояви.
Заболяването се характеризира с доста бавно развитие, в което се разграничават 2 стадия:
- a-period - съответства на появата на малко жълто петно в централната ямка, разположено от вътрешната страна на фундуса;
- в период - съответства на образуването на плосък кръгъл контур върху ямката.
Най-често патологичният процес протича само в едното око. В случай на двустранна патология заболяването се развива асиметрично.
Диагностика
Първоначалното откриване на ERM обикновено се случва по време на рутинен преглед на очното дъно, по време на който офталмологът вижда тази формация под формата на лъскав, набръчкан филм, покриващ макулата. В ранните стадии на заболяването тази структура може да не се вижда.
Изследването на очното дъно може да не е ефективно при наличие на помътняване на прозрачната среда на окото (склера, леща). В този случай, ако има съмнение за ERM, се предписва ултразвук на окото.
За оценка на степента на развитие на епиретиналната мембрана и причинените от нея структурни нарушения се предписват по-задълбочени изследвания, които включват:
- оптична кохерентна томография (OCT);
- флуоресцеинова ангиография - ви позволява да оцените степента на макулен оток.
Хардуер и визуалноERM диагнозата обикновено се комбинира с очен тест, който включва конвенционална визометрия (откриване на остротата) и решетка на Амслер (определяне на степента на метаморфопсия).
Лечение
Единственият начин за лечение на епиретиналната мембрана на окото е хирургическа интервенция, която включва отстраняване на получения фиброзен филм от повърхността на стъкловидното тяло. Научното име на тази процедура е витректомия.
За да се премахне епиретиналната мембрана, първо е необходимо да се получи достъп до повърхността на ретината. Следователно, на първия етап от операцията се правят разрези на склерата на окото и гелът на стъкловидното тяло се отстранява, като се заменя с физиологичен разтвор. След това с помощта на специални инструменти епиретиналната мембрана се отделя от ретината. Операцията се извършва под местна анестезия. Направените дупки в склерата са зашити.
В някои случаи, за да се избегне рецидив, наред с отстраняването на ERM се извършва мембранен пилинг на ретината. Въпреки това, ефективността на тази процедура за намаляване на риска от рецидив на целофанова макула все още е спорна.
Според професионалните мнения за епиретиналната мембрана на окото, витректомията трябва да бъде определена от хирурга въз основа на анамнеза и внимателен преглед. По този въпрос обаче се вземат предвид и желанията на пациента. Така че, ако наличието на ERM не предполага сериозни усложнения и проблемите със зрението не са критични за пациента, тогава последният сам определянужда от лечение.
Успехът на операцията се определя от три основни фактора:
- продължителност на ERM;
- стадий на заболяване;
- мембранен произход (лечението на идиопатичното заболяване е по-успешно от вторичното ERM).
Лечението на епиретиналната мембрана на окото с медицински методи няма ефект, тъй като лекарствата не могат да променят механичните смущения, причинени от фиброзния филм. Очилата и контактните лещи също са безполезни в този случай.
Използвани преди това лекарства за лечение на епиретинална мембрана в момента не се използват поради високата им токсичност за очите.
Усложнения след операция
В повечето случаи витректомията няма усложнения и въпреки това операцията е показана само в случай на забележимо зрително увреждане. В противен случай ERM просто се контролира чрез наблюдение на пациента от офталмолог.
Възможните усложнения при витректомия включват:
- отлепване на ретината (1 на 100 случая);
- прогресия на катаракта - замъгляване на лещата в окото;
- ендофталмит (1 на 1000 случая) - следоперативна инфекция, може да доведе до слепота;
- повишено вътреочно налягане.
Рискове за хирургия включват също кървене, замъглено зрение, белези, увиснали клепачи и усложнения, свързани с анестезията. В 10 процента от случаите, след витректомия, епиретиналната мембрана се образува отново.
