Това заболяване е един от етапите в развитието на остър пиелонефрит. При апостематозния пиелонефрит възникват възпалителни процеси, при които се образуват множество гнойни малки абсцеси (апостеми). Основното място на тяхната локализация е кората на бъбреците.
Основна форма
Най-често апостематозният пиелонефрит започва да се развива със запушване на уретера, по-рядко с необезпокояван отток на урина.
В бъбреците малките пустули се образуват по следния начин: микроорганизмите се заселват в капилярните бримки на гломерулите, в крайните съдове на бъбрека и в перитубуларните капиляри. В този случай се образуват бактериални кръвни съсиреци, които след това служат като източник на пустули. Те се намират на повърхността на бъбречната кора, както и под фиброзната капсула в големи количества. При преглед те са ясно видими. Апостемите са жълтеникави на цвят, с размер до 2 мм, могат да бъдат подредени в групи или поединично.
При апостематозен пиелонефрит бъбрекът се увеличава по размер, има черешов цвят. Периреналната тъкан има оток, настъпва удебеляване на фиброзната капсула. Пустули се виждат в секцията на бъбрека, можете да ги намерите и в медулата.
Апостематозен пиелонефрит, карбункул и абсцес на бъбрека
Втората форма на заболяването е карбункулът на бъбрека. Има гнойно некротично увреждане на органа, абсцес на бъбрека. В кората се образуват огнища на некроза. Карбункулът може да възникне при хематогенен път на инфекция. В такива случаи причините за апостематозния пиелонефрит са пустуларни заболявания, карбункул, фурункулоза, мастит, панариций. Механизмът на образуване на карбункул е както следва:
- Бактериален тромб навлиза в бъбречната артерия от отдалечен фокус на гной, така че карбункул се появява в една от зоните на кръвоснабдяване на артериалния клон или в по-малки артериални клонове.
-
Карбункул може да се развие, когато голям интраренален съд е притиснат от възпалителен инфилтрат или поради контакт с възпалителен фокус в съдовата стена.
Най-често срещаните микроорганизми, които причиняват развитието на карбункули са Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus и Escherichia coli.
На секцията на бъбрека карбункулът се вижда като заоблена издутина от некротична тъкан, проникнат е от слети малки пустули, клиновидно простиращи се дълбоко в паренхима.
Остър апостематозен пиелонефрит най-често съчетава карбункул на бъбрека и апостематозен пиелонефрит. Няма значителна разлика в клиничните проявинаблюдавано.
Клинична картина на апостематозния пиелонефрит
Симптомите на апостематозния пиелонефрит и карбункул зависят от това колко е нарушен изтичането на урина от бъбреците.
Най-често първичната форма на пиелонефрит се появява внезапно, обикновено след интеркурентна инфекция. Появяват се втрисане, висока температура (до 40 градуса), изливане на пот. Преобладава трескавият характер на треската (повдигането на температурата се заменя с падане). Страхотните тръпки могат да продължат до един час, по-често се появяват в пика на повишаване на температурата. След студ, с понижаване на температурата, започва обилно изпотяване. Тези симптоми може да са леки през първите три дни.
По-нататък болката в долната част на гърба започва да се засилва. При палпация бъбреците са ясно болезнени, вероятно увеличени. Промени в урината настъпват на петия ден, появяват се бактериурия, протеинурия, левкоцитурия.
Кръвната картина се характеризира с левкоцитоза, грануларност в левкоцитите, повишена СУЕ, анемия.
При прогресиращ процес може да се развие сепсис, който има метастатични огнища на гнойно възпаление в черния дроб, белите дробове и мозъка.
Клиника за бъбречни карбункули
Ако изтичането на урина не е нарушено в бъбрека, където се развива карбункулът, клиничната картина е подобна на остър инфекциозен процес. Температурата се повишава до 40 градуса, характерни са зашеметяващ студ и тежка пот. Слабостта се увеличава, дишането се ускорява, гадене и повръщане, настъпва тахикардия.
В първиядни често няма болка в кръста, бактериурия, левкоцитурия, не се наблюдават дизурични разстройства. Диагнозата е трудна. Пациентите могат да се лекуват в терапевтични, инфекциозни, хирургични отделения. Лекарят може погрешно да диагностицира пневмония, остър холецистит, коремен тиф и други подобни. Само няколко дни по-късно, когато започват да се появяват локални симптоми (болка в кръста, симптом на Пастернацки, болка при палпация), лекарят се фокусира върху бъбреците.
Апостематозен пиелонефрит, диагноза
Диагностиката на заболяването се основава на следните показатели:
- фебрилният период продължава повече от три дни;
- увеличен болезнен бъбрек при палпация;
- лабораторни изследвания: бактериурия, левкоцитурия, в кръвта - изместване вляво на левкоцитната формула, левкоцитоза, С-реактивен протеин, повишаване на ESR;
- екскреторна урограма - намаляване на бъбречната функция, увеличаване на засегнатата страна;
- Ултразвук - ограничаване на подвижността, увеличаване на размера на органите, удебеляване на паренхима с повече от 2 см, неговата хетерогенна плътност; течност в перинефралното пространство, пелвицеалната система се разширява със запушване на уретера;
- MSCT, MRI, CT - увеличаване на размера на бъбрека, удебеляване на паренхима, неговата хетерогенност, проява на огнища на гнойно разрушаване;
- динамична и статична нефросцинтиграфия - увеличаване на размера на бъбреците, неравномерно натрупване на изотопа в паренхима.
Гнойно разрушаване на тъканитепо-ясно се открива с карбункул. На ултразвук в паренхима ясно се виждат огнища с повишена плътност, както и тяхната смесена структура. Тази снимка се вижда ясно на ЯМР, КТ. Спираловидна CT с контрастно усъвършенстване дава възможност да се видят аномалии, когато контрастът навлезе в огнището на некроза.
Трудности при оценката
Могат да възникнат затруднения при оценката на състоянието на пациента, ако преди постъпване в урология пациентът е подложен на антибактериална терапия със съвременни антибиотици в продължение на една до две седмици. Такова лечение може да изглади проявите на апостематозния пиелонефрит, но няма да има кардинално подобрение на състоянието. Телесната температура спада, синдромът на болката намалява, рядко се появяват студени тръпки, характерът им е по-слабо изразен и продължителен. Броят на левкоцитите в кръвта намалява, но изместването наляво на левкоцитната формула все още се запазва, както и анемията и повишената ESR. С други думи, болестта се проявява като бавен сепсис. Това "подобрение" е причината за лошото управление. За да се предотврати развитието на тежък сепсис, ако има огнище на разрушаване в бъбрека, пациентът трябва да бъде опериран.
Диференциална диагноза
При откриване на апостематозен пиелонефрит е необходимо да се разграничи това заболяване от другите инфекциозни. С остър панкреатит и холецистит, субфреничен абсцес, остър апендицит, остър холангит, остър аднексит и остър плеврит.
Бъбречната киста се различава от обикновена гнойна бъбречна киста с туморпаренхим, с остри заболявания на коремната кухина.
Какво отличава апестоматозния пиелонефрит и бъбречния карбункул?
- Левкоцитурия. Бактериурия.
- Болки в долната част.
- Увредена бъбречна функция.
- Удебеляване на паренхима. Промени в неговата плътност.
- Болезнено палпиране с разширение на бъбреците.
- Разширяване на тазово-лицеалната система.
US, MRI, CT данни ни позволяват да разграничим апостематозния пиелонефрит от различни остри заболявания на перитонеума.
Лечение
Лечението на апостематозния пиелонефрит и карбункул се извършва изключително хирургично. Най-често операцията се извършва по спешност. Предварителната краткосрочна предоперативна подготовка с участието на анестезиолог-реаниматор продължава не повече от два часа. Подготовката включва:
- Катетеризация на таза, интравенозно приложение на антибиотик.
- Преливане на глюкоза и електролити.
- Стабилизиране на кръвното налягане.
- Според показанията - кардиотоничен.
Основната цел на операцията е предотвратяване на сепсис. Спасяване на живот.
Вторична цел е да се спаси бъбреците.
Ендотрахеална анестезия се използва за облекчаване на болката.
По време на операцията се взема съдържанието на абсцесите и таза, за да се направи култура за определяне на микрофлора за допълнително определяне на чувствителността към антибиотици. Резултатите ще потвърдят гноен пиелонефрит, както и ще определят по-нататъшни тактики за лечение.
Следоперативнопериод
След операцията пациентът получава лечение, като се има предвид инхибирането на бъбречната функция и интоксикацията. Пациентът е назначен:
- 10% разтвор на глюкоза - 500 ml, с 10 единици инсулин IV;
- разтвор 9% натриев хлорид - 1000 ml;
- Hemodez - 400 ml;
- кокарбоксилаза - до 200 mg;
- витамин B6 - до 2 ml;
- витамин C - до 500 mg;
- Korglicon разтвор 0,06% до 1,0 ml;
- разтвор на манитол 15% до 50 ml;
- Lasix до 60 mg;
- прясно замразена (нативна) плазма - 250 ml;
- Clexane или Fragmin, като се вземат предвид параметрите на коагулацията;
- еритроцитна маса за анемия (Hb по-малко от 70).
При гнойна интоксикация се използва екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемосорбция, плазмосорбция).
Изисква се антибактериална терапия с два широкоспектърни антибиотика.
При оценка на състоянието на паренхима се използват най-съвременните методи (ЯМР, КТ, ултразвук). Това дава възможност да се оцени правилно ситуацията и да се изберат най-адекватните обеми на операцията.
