Хипотиреоидизмът е опасно заболяване. Едно от честите му усложнения е хипотиреоидната кома. Най-често се среща при по-възрастни пациенти, особено при жени. Кома се развива в групата пациенти, които, страдащи от хипотиреоидизъм, не са получили необходимото лечение или то е било проведено ненавременно.
Причини за хипотиреоидизъм
При по-голямата част от пациентите (до 95%) хипотиреоидизмът се причинява от патологични процеси, протичащи в щитовидната жлеза. Нивото на производство на хормони намалява, развива се първичен хипотиреоидизъм.
При нарушаване на стимулиращите и регулиращи ефекти на хипофизния тиротропин, както и на тиреолиберина (или хипоталамичния освобождаващ фактор), възниква вторичен хипотиреоидизъм. Честотата на появата му е до голяма степен по-ниска от първичната. И в двата случая, при недостатъчно лечение, може да се развие хипотиреоидна кома.
Относно периферния хипотиреоидизъм проблемът все още не е разрешен в много отношения. Възниква ли поради метаболитни нарушения впериферията на хормоните на щитовидната жлеза или поради намаляване на чувствителността в органите и тъканите на ядрените рецептори към хормоните на щитовидната жлеза?
Остава спорен въпросът дали свързаното с възрастта влошаване на нивото на тироидните хормони възниква при нарушения на периферния метаболизъм. И наблюдават ли се необратими явления в щитовидната жлеза по време на стареене?
Хипотиреоидна кома. Причини
Патогенезата на хипотиреоидната кома в повечето случаи показва, че е проведено неадекватно или ненавременно лечение на хипотиреоидизма. Често обяснението може да бъде закъсняла диагноза. Дефицитът на хормони на щитовидната жлеза може да се влоши от оттеглянето на левотироксин или нуждата на организма от увеличаване на дозата на заместващи хормони. Няколко фактора могат да допринесат за хипотиреоидна кома:
- Хиперохлаждане.
- Коморбидности (сърдечен удар, пневмония, инсулт, вирусни, урогенитални инфекции).
- Огромна загуба на кръв, травма, лъчетерапия, хирургия.
- Рентгенови изследвания.
- Прием на лекарства, които потискат централната нервна система.
- Високи дози алкохол.
- Хипогликемия.
-
Хипоксия.
Ако нивото на хормоните на щитовидната жлеза спадне рязко, активността на метаболитните процеси в мозъка намалява. В резултат на това се увеличава хипоксията, значително се нарушават всички видове метаболизъм и много функции.повечето органи.
Симптоми на хипотиреоидна кома
Феноменът кома протича бавно, нараства, прогресира постепенно. Първоначално се появяват умора, апатия, летаргия, след което се появява студ на крайниците, сухота, подуване на краката, бледност на кожата - тези признаци се характеризират с хипотиреоидна кома. Локалният статус показва бавно дишане, проблеми с уринирането, прояви на сърдечна недостатъчност. Артериалното налягане намалява, констатира се липсата на сухожилни рефлекси. При преглед на пациент лекарят наблюдава следните симптоми на хипотиреоидна кома:
- Метаболизмът се влошава, телесното тегло се увеличава, кръвообращението се забавя, температурните показатели падат до 35 градуса.
-
Има нарушения в сърдечно-съдовата система. Сърдечната честота се забавя, има нишков пулс, понижаване на кръвното налягане, воднянка на сърцето.
- Дихателна дисфункция. Броят на вдишванията намалява, нивото на кислород в кръвта пада, спиране на дишането е възможно по време на сън.
- Нарушения във функциите на нервната система. Инхибиране на сухожилните рефлекси, прогресиращ ступор.
- Кожни симптоми. Бледност, сухота, восъчен тон на кожата, ставна хиперкератоза. Чупливи нокти. Косопад.
- Нивото на натрий в кръвта пада. Силно подуване на лицето и крайниците.
- Анемия и всички нейни симптоми.
- Хипогликемия.
- Разстройствахраносмилане. Чревна обструкция. Уголемяване на черния дроб.
Клиника
Клиниката на хипотиреоидната кома е следната: появяват се слабост, сънливост, температурата пада до 35 градуса. Речта се забавя, думите са неясни, зрението и слуха намаляват. Артериалното налягане се понижава, пулсът - до 30 удара в минута. Дишането е повърхностно и рядко. От стомашно-чревния тракт - метеоризъм, запек, болка, повръщане. Наблюдава се развитие на олигурия. Кожата е бледожълта, суха. Подуване на лицето, крайниците. Объркване на съзнанието, летаргия. Липсват сухожилни рефлекси. Настъпва хипотиреоидна кома.
Кръв. Хипоксия, хиперкапния, хипонатриемия, хипогликемия, ацидоза, хематокрит, TSH, T3 и T4 са понижени, холестеролът се повишава.
Усложнения: пневмония, остра левокамерна недостатъчност, енцефалопатия, остра бъбречна недостатъчност, сърдечни аритмии, инсулт, деменция, чревна обструкция.
Авариен алгоритъм
Ако човек има хипотиреоидна кома, алгоритъмът за спешна помощ е както следва:
1. Доболнична:
- Обадете се на лекар. Осигурете първа помощ.
- Увийте тялото си в одеяла, за да намалите преноса на топлина.
- За да премахнете хипоксията, дайте овлажнен кислород през назални катетри.
- Получете достъп до вените, поставете катетър във вената.
Ако се установи хипотиреоидна кома, тактиката на медицинската сестра трябва да е ясна, съвместната работа с лекаря трябва да бъде бърза,добре координиран:
- За диагностициране на усложнения вземете кръв за съдържанието на тироксин, тиротропин, трийодтиронин, глюкоза, кортизол, хлориди, натрий, KShchR, газов състав.
- Катетеризацията на пикочния мехур се извършва за контролиране на диурезата.
- За да се предотврати аспирация на повръщане, в стомаха се поставя сонда.
- За диагностика на усложнения - ЕКГ, контрол на дихателната честота, температура, хемодинамика. "Реополиглюкин" интравенозно капково 500 мл.
- Детоксикация - глюкоза 40% IV болус - 20-30 мл; след това 5% глюкоза (500 ml) се инжектира интравенозно.
2. Стационар:
- За да се компенсират дефицитите на хормони, 250-500 mcg "Thyroxin" се прилага интравенозно на всеки 6 часа (или 100 mcg "Triyodothyronine" през стомашна сонда), след което след 12 часа дозата се намалява до 25 -100 mcg.
- За облекчаване на надбъбречната недостатъчност, хидрокортизон хемисукцинат (50-100 mg) се инжектира интравенозно.
- За профилактика на енцефалопатия 1 ml витамин B1.
- За облекчаване на брадикардия, "Атропин" 0,1% (0,5-1 ml) се инжектира подкожно.
- Стимулация на дихателния център - "Кордиамин" (2-4 мл).
- За облекчаване на церебрална хипоксия - "Mildronate" (250 mg).
- За профилактика на инфекции - антибиотици.
- За премахване на хипоксия - изкуствена вентилация на белите дробове.
Хипотиреоидна кома: спешна помощ
При оказване на спешна помощ в никакъв случай не трябва да използвате нагревателни подложки за затопляне на пациента - това се дължи на влошаване на хемодинамиката. "Трийодтиронин" не се прилага незабавно интравенозно, за да се избегне рискът от сърдечно-съдови усложнения. Голяма доза левотироксин може да провокира остра надбъбречна недостатъчност.
Хоспитализацията се извършва в легнало положение в интензивното отделение или ендокринологичното отделение.
Ако се установи хипотиреоидна кома, спешна помощ през първия час се осигурява чрез въвеждане на "трийодтиронин". Предписана е кислородна терапия. Преднизолон, хидрокортизонови препарати се прилагат интравенозно. Необходимо е и въвеждането на сърдечносъдови лекарства.
След половин час или час е необходимо да се въведат АТФ, витамини C, B. Ако налягането е над 90 mm Hg. чл., въвеждането на "Lasix". Ако кръвното налягане е по-ниско от този показател, се използват Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Освен това на всеки 4 часа, в зависимост от състоянието на сърцето, се прилага "трийодтиронин" в количество от 25 mcg. Веднага след като сърдечните контракции и температурата се стабилизират, дозата се намалява. Необходимо е да продължи пасивно затопляне на пациента, кислородна терапия, използване на натриев оксибутират.
Ако се появи конвулсивен синдром, Seduxen се прилага интравенозно.
Лечение: Етап 1
Лечениехипотиреоидната кома, като правило, включва няколко етапа, не започва веднага с хормонална заместителна терапия. Лечението на пациентите се извършва стриктно под наблюдението на реаниматор в интензивното отделение.
На първия етап се предприемат общи мерки за стабилизиране на важни жизненоважни функции през първите ден-два, без тях по-нататъшната употреба на хормонозаместителна терапия няма да има желания ефект и дори може да застраши живота на пациента
Поддържане на дихателните функции. Ако пациентът може да диша самостоятелно и показателите на CSF са компенсирани, тогава доставката на O2 (кислородна терапия) се извършва чрез назални канюли или маска за лице. По правило пациентите имат нарушения на спонтанното дишане, въглеродният диоксид се натрупва в кръвта. Необходимо е използването на вентилатор. Това стабилизира нивото на кислорода и въглеродния диоксид в кръвта, предотвратява развитието на хипоксия и елиминира нейното отрицателно въздействие върху всички тъкани и органи.
Корекция на волемична загуба. Хипотиреоидната (микседематозна) кома се характеризира със задържане на течности. Но факт е, че се натрупва в интерстициалните пространства, съдовото легло страда по това време и има недостиг на течност, поради тази причина кръвното налягане може да се понижи. Корекцията се извършва с помощта на хипертоничен разтвор на NaCl, колоиден и физиологичен разтвор. При провеждане на процедурата е важно да се вземе предвид нивото на централното венозно налягане. Индикаторът в рамките на нормалния или надценен ви позволява да въведете не повече от един литър разтвор на ден. ATв противен случай е възможно да се провокира повишен сърдечен товар, докато натрият в кръвта ще намалее значително.
Пасивно нагряване на тялото на пациента с одеяла или повишаване на температурата на въздуха в стаята с 1 градус. В никакъв случай активното загряване на пациента не трябва да се извършва с помощта на различни горещи обвивки, нагревателни подложки. Това ще доведе до влошаване на периферната вазодилатация, ще настъпи вазодилатация. Кръвното налягане може да падне допълнително поради относителна хиповолемия.
Корекция на сърдечно-съдовата система. Хипотиреоидната кома нанася сериозен удар върху сърдечно-съдовата система. На първия етап е необходимо да се лекува брадикардия и да се стабилизира кръвното налягане. За лечение на брадикардия се използват М-антихолинергици (например атропин), възможно е да се използва Eufillin. Ако кръвното налягане не може да се стабилизира чрез коригиране на съдовата хиповолемия, е необходима медицинска помощ. Използват се адреналин, мезатон, норепинефрин. Тук трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като чувствителността на рецепторите се увеличава по време на терапия с хормони на щитовидната жлеза. Възможно нарушение на сърдечния ритъм, симптоми на предсърдно мъждене или тахикардия.
Корекция на електролитните параметри (хлор, натрий, калций, калий), както и нивата на кръвната глюкоза.
Употреба (GCS) на глюкокортикостероиди. Дози стрес са необходими, когато функциите на надбъбречната кора са изчерпани при пациенти с тиреоидит, възникнал на фона на продължителна употреба на хормони, с намаляване нанива на показатели Т3 и Т4, с нарушения в хипоталамо-хипофизната система. Хидрокортизонът обикновено се прилага на всеки шест часа при изчисляване на дневна доза от 200 до 400 mg. След като състоянието на пациента се стабилизира, дозата се намалява след два до три дни.
Остра хемодиализа или бъбречна терапия. Показан е за пациенти с развита олигоанурия, с повишени нива на креатинин, урея, калий.
Лечението на пациента трябва да започне незабавно. Колкото по-скоро премине първия етап, необходимите жизнени функции се възстановят, толкова по-скоро ще бъде възможно да се започне хормонозаместителна терапия. Шансовете за възстановяване се увеличават многократно.
2 етап
На втория етап от лечението хипотиреоидната кома вече има различен статус. Тук се изисква заместителна терапия на щитовидната жлеза.
Основните компоненти са T4 препарати. "Левотироксин" обикновено се предписва в доза от 1,8 mcg / kg на ден. След 6 часа действието започва и след един ден се постига пълният ефект. Първоначално в рамките на един час се показват от 100 до 500 mcg от лекарството. След това през целия ден се прилага останалата дневна доза. След това поддържащата доза на ден е 75-100 mcg. След стабилизиране на пациента се предписва "Левотироксин" под формата на таблетки.
При тежко състояние, лекарствата T3 се прилагат от 0,1 до 0,6 mcg/kg на ден. При дневни 75-100 mcg се прилагат 12,5-25 mcg на всеки 6 часа. Ако пациентът има сърдечно-съдови патологии, дневната дозаминимално приложено - 25-50 mcg.
3 етап
На 3-ти етап, след стабилизиране на състоянието на пациента, започва лечението на основното заболяване, което доведе до развитие на кома. Това може да е някакъв инфекциозен или възпалителен процес на щитовидната жлеза, травма и други фактори.
Хипотиреоидната кома е животозастрашаващо състояние за пациента. Медицинските препоръки трябва да се спазват стриктно и да се изпълняват. В противен случай могат да възникнат сериозни усложнения, които застрашават живота. Самолечението в този случай е строго забранено. Потърсете незабавно медицинска помощ, ако подозирате симптоми на кома.
Тиротоксична кома
Хипотиреоидна кома или тироидна криза може да възникне на фона на тежка тиреотоксикоза с нелекувана тиреотоксична гуша. По-често това се случва на фона на нервно-психичен стрес, след хирургично отстраняване на щитовидната жлеза. Основните връзки на патогенезата са:
- Рязък скок на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта.
- Хипоксия.
- Ендотоксикоза.
- Токсично увреждане на сърдечно-съдовата и нервната система, надбъбречните жлези, черния дроб.
- Нарушен клетъчен метаболизъм и водно-електролитен баланс.
Тиреотоксичната криза предшества развитието на кома. Пациентът има следните симптоми: психическо превъзбуждане, често придружено от халюцинации, заблуди. Тремор на крайниците, тахикардия (до 200 удара в минута). Телесна температураповишава се до 38-41 градуса. Силно изпотяване. Диария, повръщане. Възможна жълтеница.
Ако няма адекватна терапия, състоянието на пациента рязко се влошава:
- понижаване на кръвното налягане;
- суха кожа;
- предсърдно мъждене;
- мидриаза;
- цианоза;
- булбарни нарушения.
Рефлексите са инхибирани, мускулният тонус е намален, наблюдават се неконтролирано уриниране, психични разстройства, кома. Диагностична стойност имат данните в анамнезата, показващи наличието на тиреотоксикоза: тахикардия, треска, загуба на тегло, повръщане, възбуда, обилна диария.
Кръвният тест разкрива: повишени нива на тироидния хормон, свързан с йодния протеин, билирубин (поради увреждане от чернодробни токсини), 17-хидроксикетостероиди, метаболитна ацидоза.
В това състояние пациентът се нуждае от спешна помощ. Включва следните дейности:
- Интравенозно приложен изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество от 1 l.
- Разтвор на глюкоза 5%.
- "Хидрокортизон" в доза от 350 до 600 mg.
- "Преднизолон" от 120 до 180 mg.
- "Korglikon" или "StrophanthinK" 0, 5-1 мл.
- Seduxen или други антиконвулсанти.
- "Мерказолил" (антитиреоидно лекарство) - 60-80 mgна ден.
Ако пациентът има горните симптоми, трябва спешно да се обади на линейка и да хоспитализира пациента в ендокринологичното отделение.
