Ампутацията на крайник се счита за една от най-старите операции в историята на медицината. Първите описания датират от 4 век пр.н.е. д. Въпреки това, невъзможността да се спре тежко кървене, както и липсата на знания за лигирането на кръвоносните съдове, като правило, водят до смърт. Лекарите бяха посъветвани да отрязват крайника в засегнатите тъкани, това изключва фатално кървене, но не спира разпространението на гангрена.
През първи век след Христа Целз Авл Корнелий предлага революционен за онова време подход за провеждане на подобни операции, който включва препоръки:
- съкращаване според нивото на жизнеспособни тъкани;
- изолирано лигиране на съдовете на пъна за предотвратяване на кървене;
- изрязване на резервно парче тъкан за покриване на пънчето без патологично напрежение.
Важно за подобряване на методитеампутацията на крайници се играе с въвеждането на метода на безкръвната хирургия, когато Есмарх създава гумения турникет, който се използва и до днес.
В съвременния свят захарният диабет и сърдечно-съдовите патологии са водещите индикации за ампутация.
Ампутацията е срязване на крайник, или по-скоро дисталната му част, по протежение на костта, но би било ужасна грешка да се разглежда като просто отстраняване на засегнатия сегмент. Този термин означава пластични и реконструктивни операции, насочени към по-нататъшна бърза и ефективна рехабилитация на пациента.
Има определени индикации за този вид операция. Разгледайте тези показания по-подробно.
Показания за ампутация на крайник
- Гангрена.
- Наличие на огнище на тежка инфекция, която застрашава живота на пациента (анаеробна инфекция).
- Необратима исхемия с мускулна контрактура.
- Синдром на продължителна компресия.
- Травматично раздробяване на крайника с увреждане на главните съдове и нерви, извършва се т.нар. травматична ампутация.
- Облитериращи съдови заболявания, водещи до гангрена.
- Наложен турникет за повече от три часа.
- Чести рефрактерни невротрофични язви.
- Остеомиелит със заплаха от увреждане на вътрешните органи.
- Широко разпространена туберкулоза на костната тъкан в напреднала възраст.
- Злокачествени костни тумори без възможност за изолирано отстраняванеогнище.
Определяне на нивото на резекция
Изборът на степента на ампутация на крайника зависи от степента на циркулаторни нарушения в оперираната област, наличието на гангрена, трофични нарушения, състоянието на съседните тъкани и тежестта на инфекциозния процес и болковия синдром.
При децата се опитват да използват екзартикулация (заточване на засегнатата част на нивото на ставата), която не нарушава по-нататъшния растеж на костта.
Според спешността на хирургичната интервенция се разграничават ампутации на крайници:
- спешна ампутация, извършена по време на оказване на първа хирургична помощ с цел отстраняване на нежизнеспособни, увредени тъкани;
- спешна операция с отрязване на фокуса на интоксикация с неефективността на консервативните методи на лечение;
- планирана ампутация, извършена при злокачествени костни лезии, остеомиелит.
- реампутация за коригиране на неуспешен пън.
Има кръгови, елипсовидни и пачуърк ампутации. Помислете за тези видове по-долу.
Кръгови ампутации
Основните индикации за ампутация, а именно гилотинна (едноетапна кръгова) ампутация, са газова гангрена и резекция на крайници, висящи на мускулно-скелетна част. Тази интервенция се извършва изключително при спешни жизненоважни индикации. Съществен недостатък на тази техника е създаването на нефункционално пънче и задължителната последваща реампутация с цел адаптиране на крайника към по-нататъшното поставяне на протезата.
Предимството на тази ампутацияе липсата на некротични промени в клапата дори при намалено кръвоснабдяване.
При ампутация с гилотина, костта се изрязва на същото ниво като меката тъкан.
Как се извършва операцията? Ампутацията на първия етап се състои в разрязване на кожата, подкожната мастна тъкан и фасцията. Ръбът на изместената кожа е допълнителен водач по този ръб. На втория етап мускулите се дисектират до костта и костната тъкан се разрязва допълнително. Краят на костта е покрит от кожата и фасцията.
Този тип се препоръчва за крайници с относително малка мускулна маса.
За зони с голяма мускулна маса се препоръчва триетапна ампутация (проста и конусно-кръгова ампутация по Пирогов).
Първите два етапа на операцията са подобни на двуетапната ампутация. Освен това, след като мускулите и повърхностните тъкани се изместят в проксимална посока, мускулите се дисектират отново по ръба на прибрана кожа. Поради това дълбоките мускулни слоеве се дисектират, което допринася за по-нататъшното образуване на конусовиден пън.
Споделяне на методи за пачуърк:
за единична клапа (дължината на една клапа е равна на диаметъра на пънчето);
двойно клапа (две парчета с различни размери според сбора от дължините, които съставляват диаметъра на ампутирания крайник)
При оформяне на пънче трябва да се има предвид, че белегът не трябва да е върху работната повърхност. Пластирите трябва да бъдат оформени, като се има предвид товароносимостта.
Остеопластични ампутации
Какампутация на долните крайници? Отличителна черта е наличието на фрагмент от кост, покрит с периост като част от ламбо.
Методът за остеопластична ампутация на подбедрицата по Пирогов получи световно признание във връзка с изключително успешната анатомична рехабилитация на крайната опора на оперирания крак.
Ползи от метода:
- По-слабо изразена болезненост на пъна.
- Наличие на крайната опора на пъна.
- Запазване на проприоцептивната чувствителност на мускулите и сухожилията.
Стъпки на операция
При отстраняване на подбедрицата по Пирогов се правят два разреза. За това се използва ампутационен нож. Първо се извършва напречна дисекция на меките тъкани, разкриваща глезенната става, след това се прави дъгообразен разрез, минаващ по гръбната повърхност на стъпалото. След пресичането на страничните връзки, талусът се разрязва и костите на подбедрицата се отрязват. Напречното сечение е затворено с кръпка. Оформете пън.
Операция на Sharp
Има друг метод, чрез който се извършва ампутация на долните крайници.
При отстраняване на стъпалото се извършва дисекция на меките тъкани на няколко сантиметра дистално от първите фаланги на метатарзалните кости. След препарирането на периоста метатарзалните кости се изрязват и краищата на триона се заглаждат с телени резци. Разрезът е покрит с плантарна лепенка.
Нека разгледаме основните причини за ампутация.
Диабетна микроангиопатия
Действията на хирурга зависят от степента на лезията. Според разпространението на гнойнинекротичните лезии са разделени на пет етапа:
- Повърхностна некроза без засягане на сухожилията.
- Гангрена на пръста, включваща първата фаланга и сухожилия.
- Широко разпространена гангрена на пръстите, комбинирана с гангрена на стъпалото.
- Гангренозна лезия на цялото стъпало.
- Засягане на подбедрицата.
При постъпване на пациент с гнойно-некротична исхемия се извършва спешна санация на огнището, която се състои в отваряне на абсцеси, дрениране на флегмон, минимална резекция на засегнатата част на костта и отстраняване на мъртвите тъкани. След изрязване на нежизнеспособни тъкани се препоръчват операции за възстановяване на адекватния приток на кръв към увредения крайник.
За исхемия:
- извършва се саниране само на първа степен на огнището;
- втората степен предполага ампутация на засегнатия пръст с изрязване на сухожилията, участващи в процеса;
- при трета степен се извършва остра ампутация, използва се специален ампутационен нож;
- лечението на четвърта степен се състои в резекция на нивото на подбедрицата;
- при пета степен ампутацията се извършва на нивото на бедрото.
Измръзване на пръсти и други части на тялото
Разграничаване:
общо замръзване (патологични промени в органите и тъканите, които се развиват в резултат на нарушения на кръвообращението и по-нататъшна церебрална исхемия поради продължително излагане на ниски температури);
тръпка (проявява се с хронична възпалителна реакция на кожата под формата на цианотично-бордолюспести петна със силен сърбеж
Има четири градуса:
Първата степен е придружена от обратими промени в кожата: хиперемия, подуване, сърбеж, болка и неизразено намаляване на чувствителността. След няколко дни засегнатите области се отлепват.
Втората степен се характеризира с появата на мехури със светло съдържание, изразено намаляване на чувствителността, вероятно инфекция поради трофични нарушения.
Трета степен се проявява с некротични изменения в меките тъкани в резултат на тяхната смърт, образува се демаркационна линия (отграничаване на мъртви тъкани от здрави тъкани с ивица гранулации), увредени участъци на крайника са мумифицирана, с добавяне на микробна флора, може да се развие мокра гангрена.
При четвърта степен тъканната некроза се разпространява към костта, течността в мехурчетата по кожата става мътна черна, кожата е синкава, чувствителността към болка изчезва напълно, засегнатият крайник почернява и мумифицира.
Лечение
- 1-ва степен. Затопляне на пациента, UHF терапия, дарсонвал, измръзнал крайник се разтрива с борен алкохол.
- 2-ра степен. Мехурчетата се обработват. След отварянето им увредената кожа се отстранява, върху раната се налага алкохолна превръзка. Препоръчва се системна антибиотична терапия.
- 3-та степен. Мехурчетата се отстраняват, мъртвата тъкан се изрязва, поставя се превръзка с хипертоничен физиологичен разтвор. Антибиотиците се използват за предотвратяване на вторична инфекция.
- 4-та степен. некректомия(отстраняване на нежизнеспособни тъкани) се извършва на 1 см над линията на некроза. Ампутацията се извършва след образуване на суха кора.
Гангрена
Сухата гангрена е резултат от бавно прогресиращо нарушение на кръвоснабдяването на тъканите, типично за пациенти с атеросклероза и облитериращ ендартериит.
Различава се с липсата на обща интоксикация на тялото, наличието на ясна демаркационна шахта. По време на лечението е възможно да се използват изчакващи тактики.
Използвани: лекарства, подобряващи трофизма на тъканите, системна антибиотична терапия. Операцията се извършва след формиране на ясна демаркационна линия.
Мокра гангрена възниква в резултат на остро спиране на кръвообращението (измръзване на пръстите, тромбоза, съдова компресия). Характеризира се с тежка интоксикация, липса на демаркационна линия и изразен оток. Ампутацията за гангрена се извършва спешно, очакваното лечение е неприемливо. След детоксикираща терапия се извършва операция. Линията на ампутация трябва да е значително по-висока от гангрената (ако стъпалото е засегнато, се препоръчва ампутация на нивото на бедрото).
Газовата гангрена е абсолютна индикация за ампутация на гилотина. Характерни прояви: изразен, бързо прогресиращ оток, наличие на газ в тъканите и мускулите, некроза и флегмон с топене на меките тъкани. Визуално мускулите са сивкави, тъпи, лесно се смачкват при палпация. Кожата е лилаво-синкава, при натиск се чува скърцане и скърцане. Пациентът се оплаква от непоносимопукаща болка.
Критерии за консистенцията на пънчето и неговата готовност за по-нататъшно протезиране
За пълното функциониране на протезата дължината от пънчето до ставата трябва да е по-голяма от нейния диаметър. Важна е и физиологичната му форма (леко стесняваща се надолу) и безболезнеността. Оценява се подвижността на запазените стави и кожния белег (подвижността и липсата на адхезия към костната основа).
Признаци на порочен пън
- Разпространение на белега към работната повърхност.
- Излишна мека тъкан.
- Липса на конично стесняване на пънчето.
- Сливане на белега с тъкани, неговата неподвижност.
- Мускулната позиция е твърде висока.
- Прекомерно напрежение на кожата с костни стърготини.
- Отклонение на костните сегменти по време на ампутация на сдвоени кости.
- Прекомерно заострен пън.
Регистрация за инвалидност
Ампутацията на крайник е анатомичен дефект, в резултат на което се определя група инвалидност за неопределено време. Ако кракът бъде ампутиран, незабавно се определя група с увреждания.
Оценяването на степента на загуба на функционална активност, увреждане и увреждане, както и по-нататъшното определяне на увреждане, е отговорност на медицинската и рехабилитационна експертна комисия.
При установяване на група с увреждания се изчислява:
- Възможност за самообслужване.
- Възможност за самостоятелно движение.
- Адекватност на ориентация в пространството и времетопри условие, че няма патология на умствената дейност (оценяват се слухът и зрението).
- Комуникативни функции, способност за жестикулиране, писане, четене и т.н.
- Нивото на контрол на собственото поведение (съответствие със законовите, моралните и етичните стандарти на обществото).
- Обучаемост, възможност за придобиване на нови умения, овладяване на други професии.
- Възможност за заетост.
- Възможност за продължаване на работа в рамките на професионалната си дейност след рехабилитация и при създаване на специални условия.
- Функционалност и владеене на протезата.
Първа група
Индикации за присвояване на първа група:
- Ампутация на двата крака на нивото на бедрата.
- Липса на четири пръста (включително първите фаланги) на двете ръце.
- Ампутация на ръцете.
Втора група
- Ампутация на три пръста (с първите фаланги) на двете ръце.
- Премахнете 1 и 2 пръста.
- Липса на 4 пръста със запазване на първите фаланги.
- Ампутация на пръсти на едната ръка с високо пънче на втората ръка.
- Операция по Chopard и Pirogov.
- Високи резекции на единия крак, съчетани с липса на пръсти на едната ръка или око.
- Ампутация на едната ръка и око.
- екзартикулация на бедрата или раменете.
Трета група
- Едностранни ампутации на пръсти без отстраняване на първата фаланга.
- Двустранна ампутация на пръста.
- Висока ампутация на единия крак или ръка.
- Премахване на двете спирки заедноШарп.
- Разликата в дължината на крака е повече от 10 см.
Рехабилитация след ампутация
Освен анатомичния дефект, ампутацията на крайник води до тежка психологическа травма на пациента. Пациентът се затваря в мисли за собствената си малоценност в очите на обществото, вярва, че животът му е свършил.
Успехът на по-нататъшното протезиране се определя не само от навременността на операцията, нивото на ампутация и по-нататъшната правилна грижа за пънчето.
На 3-4-ия ден след ампутацията започва профилактика на флексионни контрактури и движения на пъна. След отстраняване на шевовете се препоръчва активно трениране на мускулите на пъна. Месец по-късно те започват да пробват първата протеза.
Най-важната цел на рехабилитационните мерки е стабилизиране на психологическото състояние на пациента и формиране на адекватно отношение към протезирането.
Допълнителни дейности включват:
- научи се да използваш протезата;
- набор от тренировки за активиране на протезата и включването й в общия двигателен стереотип;
- нормализиране на координацията на движенията, използване на терапевтични и тренировъчни протези.
- мерки за социална рехабилитация, адаптация на пациента към живота с протеза;
- разработване на индивидуална програма за рехабилитация, преквалификация и допълнителна работа (за групи 2 и 3).
В случай на фантомна болка в ампутиран крайник се препоръчват новокаинова блокада, хипноза и психотерапевтични сесии. Ако няма подобрение, може да се извърши операция.интервенции с резекция на засегнатия нерв.
