В статията ще разгледаме етапите на развитие на перитонит. Тази патология е дифузно или локално възпаление на серозната обвивка на перитонеума. Основните признаци на патологията са коремна болка, мускулно напрежение, гадене и повръщане, задържане на газове, треска, сериозно състояние.
Описание
Процесът на перитонит е придружен от тежки симптоми, развитие на органна недостатъчност. Смъртността в този случай е приблизително 20-30%, а при тежки форми достига 50%.
Перитонеума се образува от два серозни листа - париетален и висцерален, които покриват вътрешните органи и стените на кухината. Това е полупропусклива, активна мембрана, която изпълнява много функции: абсорбция на ексудат, бактерии, лизис, отделяне на серозна течност, механична и антимикробна защита на органите и др. Важно защитно свойство е способността на перитонеума да ограничава възпалението. поради сраствания и белези, както и хуморалнии клетъчни механизми.
Преди да разгледаме етапите на перитонит, нека поговорим за причините за заболяването.
Причини за перитонит
Основната причина за перитонит е бактериална инфекция, представена от неспецифична микрофлора на храносмилателния тракт. Това може да бъде Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa или Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, аероби, еубактерии, Peptococcus, Clostridia. В 80% от наблюденията перитонитът се провокира от асоциацията на патогенни микроби. По-рядко възникването на този процес се дължи на специфична микрофлора - Mycobacterium tuberculosis, хемолитичен стрептокок, гонококи, пневмококи. Следователно, при избора на рационална терапия за перитонит, основна роля играе бактериологичната култура с определяне на чувствителността към антибактериални лекарства.
Етапите на протичането на перитонита ще бъдат разгледани по-долу.
Като се има предвид етиологията, се разграничават първичен и вторичен перитонит. Първичните бактерии се характеризират с проникване на бактерии в коремната кухина по хематогенен или лимфогенен път или през фалопиевите тръби. Възпалението на перитонеума може да бъде свързано с ентероколит, салпингит, туберкулоза на гениталиите или бъбреците. Първичният перитонит е рядък.
Последният стадий на перитонит е много опасен.
В медицинската практика по-често се срещат вторичен перитонит, който се развива в резултат на деструктивно-възпалителен процес или наранявания. Най-често перитонитът се появява след апендицит (флегмонозен, перфоративен, гангренозен), перфорирана язвастомах, пиосалпинкс, разкъсвания на яйчниците, чревна обструкция, запушване на мезентериални съдове, болест на Crohn, флегмонозно-гангренозен холецистит, дивертикулит, панкреатит, панкреатична некроза и други патологии..
Посттравматичният перитонит може да възникне в резултат на открити или затворени наранявания на органи. Причината за постоперативен перитонит може да бъде дефект в поставянето на лигатури, увреждане на перитонеума, инфекция на кухината и др.
Класификация на перитонита и етапите на курса са представени по-долу.
Класификация
В клиничната медицина се разграничават абактериален (токсично-химичен, асептичен) и бактериален перитонит. Първите се развиват в резултат на дразнене на перитонеума от неинфекциозни агенти (кръв, жлъчка, стомашен или панкреатичен сок, урина). Такъв перитонит бързо придобива характера на бактериална инфекция в резултат на добавяне на инфекция от лумена на стомашно-чревния тракт.
Като се вземе предвид естеството на перитонеалния излив се изолира серозен, хеморагичен, фибринозен, жлъчен, фекален, гноен, гнилостен перитонит..
В зависимост от хода на заболяването тази патология се разделя на остър и хроничен перитонит. Като се има предвид разпространението на лезии в перитонеума, се разграничават локални (тазови, субдиафрагмални, субхепатални, апендикуларни, междучревни) и дифузни. Можем да говорим за дифузен перитонит, когато възпалението няма граници и ясни граници.
Стадии на перитонит
Как протича тази патология?
Първият стадий на перитонит е реактивен, който продължава не повече от 24 часа. Характеризира се със силна болка в корема, принуждаваща пациента да заеме принудително положение – отстрани със свити към корема крака. Болката обхваща цялата коремна кухина.
Хирург в реактивен стадий на перитонит преглежда пациент и идентифицира следните признаци на перитонеално възпаление:
- Симптоми на Блумберг-Щеткин - лекарят притиска стомаха, фиксирайки пръстите си в предната стена за 2 секунди. Рязкото потрепване на ръката провокира силна болка при пациент с перитонит.
- Симптомите на Мендел - потупване на корема, което при тази патология причинява засилване на болката и помага за установяване на локализацията на процеса.
- Frenicus-симптом - налягане в супраклавикуларната област. Подобен признак се характеризира с дразнене на диафрагмалния нерв, което възниква при остри процеси в перитонеума, дори в първия стадий на перитонит.
- Симптоми на Възкресението - когато пациентът издиша, специалистът прокарва пръстите си от ребрата към илиума. Повишената болезненост показва дразнене на коремната кухина.
На този етап има повръщане, гадене, хипертермия, повишено налягане, повишен сърдечен ритъм.
II стадий на перитонит - токсичен, който продължава около 2-3 дни. Нарастващата интоксикация изтласква локалните симптоми на заден план. Болката в корема и симптомите, които показват дразнене на перитонеума, стават по-слабо изразени. Какви са симптомите на токсичния стадий на перитонит?
В клиничнатакартината е доминирана от чревна пареза и метеоризъм със запек, а повръщането придобива зловонна миризма. Пулсът се увеличава значително, налягането спада.
III стадий на перитонит - терминален, който настъпва за три дни. Интоксикацията причинява тежка дехидратация. Развиват се тъканна исхемия, ацидоза и повишаване на съсирването на кръвта, което води до полиорганна недостатъчност. Дишането на пациента става често и повърхностно, налягането му пада до критични нива. В терминалния стадий на перитонит, повръщането евакуира съдържанието на червата, коремът е силно подут, перисталтиката е невъзможно да се определи дори при слушане с фонендоскоп. Нервната система реагира на интоксикация с адинамия. В същото време пациентът може да бъде в еуфория, без да изпитва болка. Има объркване, делириум.
В най-трудния, терминален стадий на развитието на перитонит, състоянието на пациента става изключително трудно: кожата и лигавиците стават нездраво синкави, бледи или жълтеникави, езикът е сух, върху него се появява тъмно дебело покритие повърхност. Има и изразено подуване на вътрешните органи, в резултат на което се нарушава процесът на отделяне на урина, развива се задух, пулсът се увеличава до критични нива и пациентът периодично губи съзнание. Този етап се счита за изключително опасен и в същото време прогнозите са много разочароващи. Ако не се лекува, пациентът умира в рамките на един ден. По-долу разглеждаме перитонит на урината, етапи на развитие иклиника.
Уринарен перитонит
Наранявания на уретерите, перфорация на пикочния мехур могат да причинят развитието на т. нар. "пикочен" перитонит, който се характеризира с изливане на урина в коремната кухина. Такива явления обаче често остават неразпознати по време на хирургични интервенции - само при 4 от 23 жени са установени интраоперативно наранявания на уретера, при 16 пациенти с урогенитални фистули - те са се образували в резултат на нараняване на пикочните органи, което не е установено по време на хирургия. Тяхното увреждане се доказва от изтичането на урина в различни моменти след операцията.
Пълните деления на уретерите обикновено завършват с незаздравяващи цикатрициални стенози и фистули, които причиняват хидронефротични промени и перитонит на урината.
Когато урината се разлее в периуретералното пространство, тя може да се капсулира от фиброзна капсула, като по този начин се образува урином, който често заема цялото ретроперитонеално пространство и може да се спусне в тазовата област. В същото време се развива неразположение, болка в съответната част на корема, а понякога и симптоми на остър корем. Подобно образувание, възникнало поради наранявания на уретера, причинява сериозни деструктивни промени в бъбреците и пикочните пътища при почти всеки втори пациент.
В стадия на развитие на перитонит на урината, хирургичното лечение е лумботомия, придружена от изпразване на уринома.
Действията на хирурзите са същите като при всеки друг, единствената разлика есимптоми и продължителност на патологичния процес.
Диагностика на перитонит
Палпацията на корема помага за идентифициране на положителни перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Почукването върху него се характеризира с притъпяване на звуковите усещания, което показва излив в свободния перитонеум; аускултаторната картина показва намаляване или пълно отсъствие на някакъв чревен шум, чуват се симптоми на "смъртоносна тишина", "шум от пръски". Вагиналният и ректален преглед при тази патология ни позволява да подозираме възпалителен процес в малкия таз (пелвиоперитонит), наличие на ексудат в пространството на Дъглас или кръв.
Перитонеална рентгенография при перитонит поради перфорация на орган може да покаже наличието на свободен газ (симптом на сърп) под диафрагмата; при чревна непроходимост се наблюдават купички на Клойбер. Индиректен рентгенов признак на перитонит е ограниченото изместване на диафрагмата, високото й положение и наличието на излив в плевралния синус. Свободна течност в перитонеума да се определи чрез ултразвук.
Промени в лабораторните кръвни изследвания за перитонит (левкоцитоза, повишена ESR, неутрофилия) показват гнойна интоксикация.
Лапароцентеза
Освен това при диагностициране на тази патология се извършва лапароцентеза, която представлява пункция на коремната кухина, както и диагностична лапароскопия. Тези методи за диагностициране на перитонит са показани в случаи на несигурност и позволяват да се идентифицира причинатаи естеството на патологичния процес.
Лечение на перитонит - методи и лекарства
При диагностициране на перитонит трябва да се вземат предвид не само симптомите на заболяването. Диагнозата се поставя въз основа на лабораторни кръвни изследвания (значителна левкоцитоза), ултразвук и рентгенова снимка на перитонеума (разкрива се зоната на натрупаните ексудати). При съмнителни диагностични данни, хирургът трябва да извърши пункция и лапароскопия.
Стъпки на операция
Лечението на гноен перитонит обикновено се свежда до ранна хирургична интервенция. Операцията се състои от следните стъпки:
- Препарат, при който се прилага анестезия и прочистване на червата.
- Отстранете основната причина за перитонит, която може да бъде резекция на язва, ексцизия на апендикса и др.
- Отстраняване на ексудат от перитонеума и измиване с антисептични средства.
- Монтаж на дренаж за последващо изтичане на натрупаната течност.
- В допълнение към операцията, на пациента се предписва медикаментозна терапия.
- Борбата с инфекцията включва прием на антибактериални средства (ампицилин, цефтриаксон, гентамицин).
- Детоксикация, която е интравенозна инфузия на калциев хлорид, гемодез, разтвор на Рингер или глюкоза. При необходимост се извършват плазмафереза и хемосорбция.
- Възстановителни мерки за нормализиране на кръвния състав, при които на пациента се предписват протеинови препарати(хидролизин, албумин), плазма, витамин К.
- Предотвратяване на по-нататъшно натрупване на излишна течност в коремната кухина. В този случай на пациента се предписват диуретици (Furosemide, Lasix).
- Симптоматично лечение, което включва прием на антиеметични лекарства ("Cerucal"), нестероидни лекарства ("Ibuprofen"), елиминиране на чревна пареза ("Prozerin").
В случаите на дифузен перитонит често се извършват няколко хирургични интервенции до пълното потискане на ексудацията. И въпреки че медицинската наука и практика днес са достигнали доста високо ниво, тотален възпалителен процес в перитонеума провокира фатален изход в почти 50% от случаите. При ограничен, локализиран перитонит смърт настъпва само в 5% от случаите, главно при пациенти с имунна недостатъчност и тежко недохранване.
Следоперативното възстановяване на пациентите включва антибактериална и инфузионна терапия, въвеждане на имунокоректори, озонирани разтвори и преливане на левкоцитна маса. За антимикробна терапия се използва комбинация от аминогликозиди, цефалоспорини и метронидазол, която осигурява ефект върху целия спектър от потенциални патогени.
Превенция и прогноза на перитонит
Успехът на терапията на това патологично състояние до голяма степен зависи от времето на оперативната интервенция и пълнотата на обема на постоперативното лечение. Смъртността при обширен перитонит е изключително висока - почти всеки втори пациент умира,и смъртта настъпва от тежка гнойна интоксикация и недостатъчност на всички органи.
Тъй като по-голямата част от перитонитите са вторични, тяхната профилактика изисква незабавна диагностика и лечение на основната патология - стомашни язви, апендицит, холецистит, панкреатит и др. Профилактиката на следоперативния перитонит трябва да включва адекватна хемостаза, саниране на перитонеума оценка на жизнеспособността на анастомозите.
