Структурата на историята по терапия е плод на многогодишни усилия на специалисти от различни страни. Този медицински документ включва много раздели. Освен това в момента има универсална медицинска история за терапия. Бронхит, коронарна болест на сърцето, гастрит - за пациентите с всички тези заболявания днес започва историята на същия формат. Това значително улеснява работата на лекарите и намалява разходите за закупуване на консумативи.
"Предна" страна
Тук са посочени данните за пациента като фамилия, собствено и бащино име. Освен това тук се въвежда и информация в кое отделение е настанен, както и датата, на която лицето е постъпило в болницата и е изписано от нея.
Също така, в много болници от предната страна те показват как пациентът е приет (приложен самостоятелно или е доставен с линейка) и дали диагнозата на препращащата организация (клиники, екипи за бърза помощ) съвпада с последният.
част за паспорт
Структурата на всеки доклад за всеки случай по терапия включва този раздел. По-подробна информация за пациента е записана тук. Тук се въвеждат паспортните му данни, включително неговото „пълно име“, личен номер, адрес на регистрация и реално местоживеене, телефон на един от близките му роднини. Освен това тук е посочено и името на изпращащата организация.
Жалби на пациенти
Ето тези субективни симптоми, които се изразяват от самия човек при постъпване в болницата. Често тази точка е неинформативна. Случва се обаче и да се окаже по-полезен от другите. Затова е обичайно да му обръщаме специално внимание.
История на настоящото заболяване
Тук трябва да въведете информация за това как лицето се е разболяло, какво е допринесло за това. В много случаи е възможно да се установи правилната диагноза вече въз основа на тази една точка в комбинация с предишната. В същото време не трябва да се ограничавате само до тези две секции.
История на живота
Тук е необходимо да се опишат накратко условията, при които е протекло човешкото развитие. Информацията за текущите условия на живот на пациента също може да бъде много полезна.
Обща проверка
Този артикул е един от най-важните и обширни. Това описва как е бил прегледан пациентът. Освен това е необходимо да се проведе изследване на всички системи на човешките органи (ако е възможно, разбира се). За жалост,много специалисти (често дори опитни) не обръщат нужното внимание на общия преглед, концентрирайки се само върху проблема, от който се оплаква самият пациент. Този подход не винаги е правилен, тъй като често човек има съпътстващи заболявания, които все още нямат значителна тежест, но при липса на лечение те могат да прогресират.
Лабораторни данни
За да се постави правилна диагноза, този момент от медицинската история на терапията е от особено значение. Факт е, че фактът за наличието на много заболявания може да се установи само въз основа на лабораторни данни.
Обосноваване на диагнозата
Установява се въз основа на оплаквания, анамнеза, лабораторни данни и общ преглед. Тоест само след като пациентът е щателно прегледан.
Лечение
Ето тези дейности, които според мнението на лекаря ще се отърват от съществуващото заболяване.
Дневници
Този параграф накратко посочва данните от периодичните прегледи на пациента, посочвайки състоянието му и динамиката, наблюдавана по време на лечението.
Резюме за изписване
Всяка готова медицинска история за терапия включва такъв раздел. Резюмето за изписване е написано така, че други медицински заведения, когато ги посети пациент, да знаят, че човек е претърпял определено заболяване. Този раздел е обобщение на цялата медицинска история по терапия. Трябва също да има подробна информация за пациента: пълно име,на колко години е, как и с какви оплаквания е постъпил в болницата, какви са особеностите на анамнезата му. Освен това в епикризата се записват данни за резултатите от основните лабораторни изследвания и текущото лечение, поставя се окончателна диагноза и се посочва кога и в какво състояние е изписан пациентът.
