Палпацията е един от най-информативните диагностични методи, извършвани от лекар на етапа на първоначалния преглед на пациента. Днес ще говорим за него.
Анатомия на черния дроб
Преди да се пристъпи към изследване на въпроса за палпация на черния дроб, е необходимо да се определи анатомията и функциите на органа. Черният дроб се намира непосредствено под диафрагмата, от дясната страна в самия връх на коремната кухина, а само малка част от органа при възрастен е разположен вляво (в съответствие със средната линия). При новородените черният дроб заема значителна част от коремната кухина.
Топографски, черният дроб има две повърхности и два ръба. Предно-задната (горна) повърхност е в непосредствена близост до повърхността на диафрагмата и изпъква в съответствие с нейната кривина. Долният е разположен отзад и отдолу, като има няколко отпечатъка от съседни органи. Долната и горната повърхност са разделени от долен остър ръб, другият ръб (заден горен), напротив, е много тъп и следователно може да се припише на задната повърхност на органа.
В черния дроб има два лоба: голям десен и по-малък ляв, разделени от фалциформен лигамент, в свободната част на който лежи влакнеста плътна връв - така наречената кръгова връзка, която се простира от пъпа и не енищо освен обрасла пъпна вена.
Десният лоб е разделен с бразди на няколко вторични дяла. В една от тези вдлъбнатини се намират жлъчният мехур и куха вена (долна), разделени от парче чернодробна тъкан, което се нарича опашен процес.
Една от важните части на органа е напречен дълбок жлеб, който се нарича порти на черния дроб. Чрез тази формация големите чернодробни артерии, порталната вена и нервите влизат в органа, а еферентният чернодробен канал (евакуация на жлъчката към жлъчния мехур) и лимфните съдове го напускат.
В десния лоб на органа е изолиран квадратен лоб, който е ограничен от портите на черния дроб, кръгъл лигамент и ямка от жлъчния мехур, и опашен лоб, разположен между портите на черния дроб и порталната вена.
Чернодробни функции
- Метаболитен (контрол върху обмяната на течности, микроелементи и витамини, хормони, аминокиселини, липиди, протеини, въглехидрати).
- Отлагане (BJU, витамини, микроелементи, хормони се натрупват в тялото).
- Секреторна (производство на жлъчка).
- Детоксикация (извършва се благодарение на естествения изпечен филтър - чернодробни макрофаги).
- Еккреторна (поради свързването на токсични вещества от глюкуроновата и сярна киселина: индол, тирамин, скотол).
- Хомеостатичен (участие на черния дроб в контрола на антигенната и метаболитната хемостаза на организма).
Поради морфологични и функционални характеристикичерният дроб е доста често засегнат при различни незаразни и инфекциозни заболявания. Ето защо при първото посещение на пациента е необходимо да се палпира този орган.
Палпация и перкусия на черния дроб
Преди сондиране на черния дроб се препоръчва да се определят границите му с перкусия. Това ще позволи не само да се предположи увеличение на органа, но и да се разбере къде точно трябва да започне палпацията. По време на перкусия чернодробната тъкан издава тъп (глух) звук, но поради факта, че долната част на белия дроб частично го покрива, е възможно да се определят две граници: истинска и абсолютна чернодробна тъпота, но по-често само границата (долна и горна) на абсолютната тъпота се определя.
Палпация на органа (техника)
При сондиране на черния дроб трябва да се спазват определени правила:
- Позицията на субекта е легнал по гръб, докато главата е леко повдигната, а краката са едва свити в коленете или изпънати. Ръцете опират на гърдите, за да ограничите подвижността му по време на вдишване и да отпуснете коремните мускули.
- Докторът е разположен вдясно, с лице към пациента.
- Лекарят поставя леко извитата си дясна длан върху стомаха на пациента в областта на десния хипохондриум, три до пет сантиметра по-ниско от границата на черния дроб, предварително определена чрез перкусия. С лявата си ръка лекарят покрива гръдния кош (долната му част вдясно), докато четири пръста трябва да бъдат поставени отзад, а един пръст (палец) трябва да се постави върху ребрената дъга. Тази техника ще осигури неподвижността на гръдния кош по време на вдъхновение и ще увеличи изместването на диафрагмата надолу.
Когато пациентът издиша, лекарят без усилие издърпва кожата надолу и, потапяйки пръстите на дясната си ръка в коремната кухина, моли пациента да поеме дълбоко въздух. По това време ръбът (долната част) на органа се спуска, прониква в създадения джоб и се плъзга по пръстите. В този случай сондиращата ръка трябва да остане неподвижна. Ако по някаква причина не е било възможно да се палпира черният дроб, процедурата се повтаря, но пръстите се изместват с няколко сантиметра нагоре. Тази манипулация се извършва, като се придвижва все по-високо и по-високо, докато дясната ръка не се спъне в крайбрежната дъга или докато се палпира чернодробният ръб
Функции
- Черният дроб обикновено се палпира по протежение на правия коремен мускул (външния му ръб) или средноключичната дясна линия. Но ако възникне такава необходимост, сондирането се извършва по пет линии (от предната аксиларна вдясно до перистерналната лява).
- При натрупване на големи обеми течност в корема, палпацията е затруднена. След това прибягват до рязко сондиране на органа. За да направите това, вторият, третият и четвъртият пръст на дясната ръка извършват шок-шокове по предната стена на корема, като се започне от дъното и завършва с крайбрежната дъга, докато се открие плътно образувание - черния дроб. По време на натискането органът първо отива дълбоко, а след това се връща и се удря в пръстите (симптомът се нарича "плаващ лед").
Интерпретация на резултатите (норма)
Какви резултати трябва да покаже палпацията на черния дроб?
- BОбикновено при 88% от пациентите долният ръб на органа се намира близо до крайбрежната дъга, в съответствие със средноклавикуларната линия вдясно.
- При здрав човек ръбът на органа е остър или леко заоблен. Той е мек, безболезнен, лесно се прибира при докосване, дори.
Оценка на получените данни (патология)
- Ако черният дроб е увеличен, при палпация той ще бъде разположен под ребрената дъга, което също може да показва неговото изместване. За да се потвърди това или онова твърдение, е необходимо да се проведе перкусия, за да се определят границите на органа.
- Ако размерът на черния дроб не се промени, но границите на чернодробната тъпота са изместени надолу, това е признак на пролапс на орган.
- Изместването само на долната граница показва увеличение на черния дроб, което се проявява с венозна конгестия, възпаление в жлъчните пътища и черния дроб, остри инфекции (малария, холера, коремен тиф, дизентерия), цироза (в началото етап).
- Ако долната граница се измести нагоре, тогава може да се подозира намаляване на размера на органа (например в терминалните стадии на цироза).
- Промяната в местоположението на горната чернодробна граница (надолу или нагоре) рядко показва увреждане на самия орган (например с ехинококоза или рак на черния дроб). Това по-често се наблюдава поради високото положение на диафрагмата по време на бременност, асцит, метеоризъм, поради ниското разположение на диафрагмата при ентероптоза, пневмоторакс, емфизем, а също и в случаи на отделяне на диафрагмата от черния дроб поради газове натрупване.
- Инфаркт на белия дроб, набръчкване на долната му част, пневмония, дясноПлевритът може също да имитира изместване нагоре на горната граница на органа.
- В някои случаи е налична не само палпация на ръба на черния дроб, но и на целия орган. За да направите това, пръстите се поставят директно под дясната крайбрежна дъга. Лекарят, леко натискайки, с плъзгащи движения разглежда черния дроб, като същевременно оценява неговата повърхност (хълмиста, гладка, равна), консистенция (плътна, мека), наличието/отсъствието на болка..
- Мека, равна, гладка повърхност и заоблен, болезнен ръб при палпация са признаци на възпалителни процеси в органа или проява на остър застой на кръвта поради сърдечна недостатъчност.
- Хълмист, неравен, плътен ръб, наблюдаван при ехинококоза и сифилис. Много плътен ("дървен") черен дроб се определя, когато органът е увреден от ракови клетки.
- Плътният ръб на черния дроб показва хепатит, а в комбинация с туберкулоза - цироза.
- Болка при палпация на черния дроб може да се появи поради възпалителни процеси или в резултат на преразтягане на капсулата му (при застой черен дроб).
Палпация на черния дроб при деца
Палпацията на черния дроб на новородено, като правило, се извършва на нивото на средноключичната и предната аксиларна линия чрез плъзгаща палпация. В същото време ръката на преглеждащия педиатър се плъзга от ръба на черния дроб, което дава възможност не само да се определи размерът на органа, но и да се палпира ръбът му. Нормата за новородени е изпъкването на чернодробния ръб под крайната дъга.два (но не повече) сантиметра. Оценката се извършва по средноключичната линия. Ръбът на органа трябва да е безболезнен, гладък, остър и меко-еластичен.
При здрави деца на възраст под седем години ръбът на черния дроб, като правило, излиза под дясната ребрена дъга и е достъпен за палпация. За здрави деца под три години се счита за нормално да се определи ръбът на черния дроб на 2 или 3 сантиметра под десния хипохондриум. След седем години границите на черния дроб съответстват на тези при възрастни.
Изследване на черния дроб по метода на Курлов
За да се потвърди диагнозата на определена патология, която води до изкривяване на размера на органа, е необходимо да се палпира черния дроб според Курлов. За да направите това, с помощта на потупване (перкусия) се определя горната граница, а след това долната граница се определя чрез палпация (или перкусия). Освен това, в съответствие с наклонения ход на долния ръб на границата му, както и разстоянието между горната и долната граница, се определят от три точки.
Първата съответства на средноключичната линия, втората - на средноключичната линия, а третата - на крайбрежната лява арка. В стаята измерванията трябва да са съответно 9, 8, 7 см.
