Хепатит С е заболяване на черния дроб. Това се случва поради вирус, който може да живее само в човешкото тяло. Болестта се нарича още "нежният убиец", тъй като има способността да се маскира като други неразположения и в същото време представлява опасност за живота. Всички хора трябва да научат за клиниката, диагностиката и лечението на хепатит С, защото никой не е имунизиран от инфекция.
Откриване на хепатит С и изследване на патогена
Експертите започнаха да мислят за съществуването на хепатит "нито А, нито В" още през 70-те години на миналия век. Не беше възможно обаче да се потвърдят предположенията. Вирусологичните методи по това време не позволиха да се идентифицира патогенът, въпреки че беше извършено търсене на етиологичния агент. Само няколко години по-късно опитите се увенчаха с успех. Направена е стъпка напред в изследването на хепатит С благодарение на новите молекулярно-биологични методи.
Изследването на причинителя на болестта се свързва с имената на хора като М. Хоутън и К. Чу. Първият изследовател вГрупа учени през 1988 г. секвенира генома на HCV, малък РНК-съдържащ вирус. Година по-късно вторият учен, заедно със своите колеги, завърши успешно клонирането на HCV РНК. Бяха получени имунореактивни олигопептиди. Те станаха основата на диагностичните препарати, предназначени за откриване на антитела срещу вируса.
По-нататъшно изследване на патогена и причините за хепатит С позволи на специалистите да идентифицират 6 генетично различни групи (генотипа) на вируса: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a и 4. Повече от 100 подтипа на патогена са били също намери. По отношение на генотипите, заслужава да се отбележи, че изследователите са идентифицирали някои особености в географското разпространение. Например, генотип 1b най-често се регистрира в европейските страни, 1a в Северна Америка и 1b в Русия.
Световната здравна организация за хепатит
Световната здравна организация съобщава, че клиниката за хепатит С е известна в цял свят. Това заболяване е регистрирано навсякъде. Според статистиката в световен мащаб приблизително 130-150 милиона души са заразени с вируса на хепатит С. Най-засегнатите региони на нашата планета са Западна и Северна Африка, Източна и Централна Азия. Най-голямото разпространение на заболяването в тези места се дължи на използването на опасни методи за различни медицински процедури, инжекции. Също така си струва да се отбележи, че броят на хората с хепатит С всъщност нараства, въпреки че има ефективни лечения.
Според СЗО, хепатит С, както и други вирусниХепатитът е много сериозна заплаха за общественото здраве в международен мащаб. Преди това на тези заболявания не се обръщаше необходимото внимание. Днес е необходимо да се вземат всякакви мерки за намаляване на броя на заразените и спасяване на човешки животи.
През 2016 г. Световната здравна организация публикува глобална стратегия за здравния сектор за вирусния хепатит. Този документ представя целите, които трябва да бъдат постигнати до 2030 г.:
- намаляване на 90% честота (брой на нови инфекции с вируса на хепатит С);
- намаляване на смъртността с 65%;
- постигнете безопасност на кръвта (проверете 100% от дарената кръв с помощта на тестове с гарантирано качество);
- подобряване на диагнозата на вирусен хепатит;
- подобрете качеството на грижите.
Етиология и епидемиология
Клиниката за хепатит С е резултат от съществуването на HCV в човешкото тяло. Това е малък сферичен вирус. Размерите му в диаметър са 50 nm. Родът на патогена е Hepacivirus, а семейството е Flaviviridae. Структурата на вирусната частица включва едноверижна линейна РНК, нуклеокапсид и протеиново-липидна обвивка. Характерна особеност на генома на патогена е неговата мутационна вариабилност, свързана със заместването на отделни нуклеотиди. Постоянното обновяване на антигенната структура води до едновременното съществуване на множество варианти на вируса. Това обяснява факта на дългото, а понякога дори доживотно оцеляване на HCV. Човешката имунна система просто няма време да реагира на антигенни варианти.възбудител.
Източници на вируса на хепатит С са хора, които имат остър или хроничен стадий на заболяването. Как се предава хепатит С от човек? Най-малко важни са естествените начини за разпространение на патогена. Вероятността от заразяване чрез сексуален контакт, у дома, при раждане на дете от заразена жена е изключително ниска.
Отговаряйки на въпроса как се предава хепатит С от човек, заслужава да се отбележи, че париеталният механизъм на предаване играе най-голяма роля. Инфекцията често се случва по време на медицински и немедицински манипулации. Първата група включва инвазивни лечебни и диагностични процедури, хирургични интервенции, кръвопреливания и нейните компоненти. Сред немедицинските манипулации, които имат риск от заразяване с вируса на хепатит С, включват пиърсинг, татуиране, пристрастяване към инжекционни наркотици. Между другото, днес наркозависимите са една от най-епидемиологично значимите и многобройни рискови групи за HCV инфекция. Според Световната здравна организация около 67% от хората, които инжектират наркотици, имат хепатит C.
Клиника за хепатит C
След като вирусът навлезе в тялото, започва инкубационният период. По продължителност може да бъде от 2 до 26 седмици (средно - от 6 до 8 седмици). Протичането на хепатит С включва 2 етапа - остър (AHC) и хроничен (CHC). Острата фаза при голям брой пациенти протича без подозрителни симптоми. Само в 10–20% от случаите се появява клиника за хепатит С.имат следните характеристики:
- След инкубационния период идва продромалния период. Първите признаци на хепатит С при жените и мъжете са неразположение, слабост. Има диспептичен синдром, който се характеризира със симптоми като гадене, загуба на апетит.
- Продромалният период се заменя с пиковия период. Някои хора развиват умерена жълтеница (този симптом на хепатит С при жена е ясно видим на снимката), но най-често тази промяна не се наблюдава. Аниктеричният вариант на протичане остава неразпознат поради липса на оплаквания при болни хора. Понякога се появява под прикритието на други заболявания на храносмилателната система. В същото време, характерната разлика между аниктеричния вариант на хепатит С и други заболявания е болезненият сърбеж по тялото и краката без появата на обриви по кожата.
При 20-25% от хората клиниката на острия хепатит С изчезва и болестта завършва с възстановяване. В 75-80% от случаите заболяването става хронично. Включва 2 фази - латентна и реактивация. Първо започва латентната фаза. Понастоящем не се наблюдават признаци на хепатит С. Продължителността на латентната фаза може да бъде от 10 до 20 години. През този период заразените се чувстват здрави. Някои от тях се оплакват само от лека тежест, локализирана в областта на десния хипохондриум. Никой обаче не придава особено значение на този симптом, тъй като обикновено се появява при физическо натоварване и нарушение на диетата.
Фазата на реактивиране на CHC се характеризира с увеличаване на репликативносттавирусна активност. През този период има клиника на хроничен хепатит С - определени симптоми на заболяването. Те включват астеновегетативен синдром. Той съчетава редица подозрителни признаци. Ето списък с тях:
- умора;
- слабост;
- инвалидност;
- прекомерно изпотяване;
- главоболие;
- нарушение на съня;
- емоционална нестабилност.
Клиниката на хроничен хепатит С във фаза на реактивация все още включва диспептичен синдром. Болните се оплакват от влошаване на апетита, горчив вкус в устата, гадене, тежест и болка в десния хипохондриум и епигастралната област. В по-късните стадии на заболяването се наблюдава сърбеж. Някои заразени хора развиват екстрахепатални симптоми на хроничен вирусен хепатит: гастрит, панкреатит, увреждане на скелетните мускули, увреждане на бъбреците и др.
HCV естествена история и последствия
През 2001 г. T. Poynard et al. изолиран в естествения ход на хроничен хепатит С 4 периода:
- Първите 10 години от момента, в който патогенът навлезе в човешкото тяло. Скоростта на прогресиране на заболяването в този момент е минимална. Изключение правят хората, които се заразяват на възраст над 50 години.
- Следващите 15 години (приблизително). Този период се характеризира с бавно и постоянно прогресиране на заболяването.
- Следващите 10 години. Скоростта на развитие на болестта се увеличава.
- Последно5 годишен период. Характеризира се с висока активност на патологичния процес. Този период води до терминален стадий на заболяването.
В 25-50% от случаите краят на хроничния хепатит С е цироза на черния дроб. Това е тежко заболяване, при което паренхимната тъкан необратимо се заменя с фиброзна тъкан. HCV цирозата може да бъде непрекъснато прогресираща или бавно прогресираща с периоди на продължителна ремисия.
В началния стадий на компенсирано заболяване хората могат да забележат чувство на тежест и болка в горната част на корема, метеоризъм, загуба на тегло, намалена работоспособност, астения (умора). При около 20% от пациентите началният стадий на чернодробна цироза е латентен. Заболяването обикновено се открива от специалисти случайно по време на преглед за друга диагноза или по време на профилактичен преглед.
С прогресирането на патологичния процес в клиниката на вирусен хепатит С, усложнен от цироза, астеничните и диспептичните синдроми стават все по-изразени. Има кървене от носа, кървене на венците. Следните признаци са характерни за напреднал декомпенсиран стадий на чернодробна цироза:
- голям корем с тънки крака и ръце ("фигурка на паяк");
- портална хипертония (повишено налягане в системата на порталната вена, причинено от нарушен кръвен поток в долната куха вена, чернодробни вени, портални съдове);
- жълтеница;
- изразени прояви на хеморагичен синдром и др.
Усилва се при влизане в терминалния етапхепатоцелуларна недостатъчност, портална хипертония, чернодробна енцефалопатия. Пациентите развиват хепаторенален и хеморагичен синдром, асцит, присъединява се бактериална инфекция.
Приблизително 5-7% от хората с хроничен вирусен хепатит С развиват хепатокарцином, злокачествено заболяване на черния дроб. Основните рискови фактори за развитие на рак са цироза на черния дроб, съпътстваща HBV инфекция, злоупотреба с алкохол, мъжки пол, възраст над 55 години. Най-честите клинични признаци на това заболяване включват хепатомегалия (увеличаване на размера на черния дроб), осезаем тумор и болка в горната част на корема. По-късно към клиничната картина се добавят жълтеница, разширение на повърхностните коремни вени и асцит.
Диагностика на заболяване
Хепатит С се диагностицира с помощта на:
- Молекулярно-биологични лабораторни методи. С тяхна помощ специалистите откриват вирусна РНК, измерват вирусния товар, определят генетичните характеристики на пациента и вируса.
- Имунохимични лабораторни методи. Те са предназначени за откриване на маркери на хепатит С - антигени на вируса и антитела към тях.
Доста значителна роля в диагностицирането на вирусен хепатит играе ултразвукът на коремните органи. Този метод ви позволява да откриете промени, които не могат да бъдат открити чрез физически преглед. Ултразвукът предоставя на лекарите информация:
- за увеличаване (намаляване) на черния дроб;
- състояние на ръба на тялото;
- промяна в ехогенността на паренхима;
- разширяване на слезката и порталните вени ии др.
Най-важният метод за диагностициране на хроничен вирусен хепатит е морфологичното изследване на проби от чернодробна биопсия. Въз основа на резултатите може да се научи за хистологични промени, настъпили още преди появата на клинични симптоми и нарушения на функционалните показатели (определя се степента на активност на патологичния процес, тежестта на фиброзата, изключват се други причини за увреждане на черния дроб). Специалистите получават материал за изследване чрез перкутанна пункционна биопсия. Важно е да се извърши правилно в съответствие със стандартните техники. Оптималната дължина на биопсичната проба е 2,5 см. С намаляване на нейната дължина от 3 на 1 см и диаметър от 1,4 до 1 мм рискът от получаване на фалшиво заключение за степента на хистологична активност нараства до 70%.
Биопсия на черния дроб може да не се извършва във всички случаи, тъй като това изследване има противопоказания. Поради тази причина в момента в диагностиката се въвеждат неинвазивни методи за оценка на чернодробната фиброза. Например, полезността на еластометрията е доказана. Това изследване се извършва на апарат "FibroScan". Позволява ви да прецените промяната в еластичните свойства на черния дроб по отразените вибрационни импулси, които се подлагат на компютърен анализ. Неинвазивността не е единственото предимство на еластометрията. Положителните аспекти на този метод също включват:
- удобство и скорост на използване (отнема около 5 минути за преглед на пациент);
- по-голям приблизителен обем чернодробна тъкан в сравнение с биопсията (около 100-200 пъти повече);
- Деца могат да бъдат тествани.
Лечение на остър хепатит C
При остър вирусен хепатит С лечението не се предписва незабавно. Терапията се отлага за 8-12 седмици след началото на заболяването. Това забавяне се прави поради причината, че човешката имунна система може да се справи сама с вируса. Ако този период премине и HCV РНК продължава да се открива в кръвта, тогава се започва антивирусно лечение (не по-късно от 12 седмици).
Ако има клиника на остър хепатит С, се използват стандартни интерферонови препарати. Монотерапията е доста ефективна (80-90%). За тези, които не знаят какво е интерферон, това е имуностимулиращ протеин, произвеждан в тялото в отговор на вирусна инфекция. Лекарят, предписващ лечение на пациента, може да даде предпочитание на PegIFN. Това е специален вид дългодействащ интерферон. Предимството на PegIFN е, че за ефективно лечение е необходима по-малка честота на приложение (в сравнение със стандартните интерферони).
Оптималната продължителност на терапията за остър хепатит С е 24 седмици. Стандартните интерферони могат да се използват в продължение на 24 седмици по 3 милиона IU през ден или през първите 4 седмици по 5 милиона IU дневно, а за останалите 20 седмици по 5 милиона IU през ден. За употребата на дългодействащи интерферони установените дози са както следва:
- за PegIFGα2a – 180 mcg веднъж седмично;
- за PegIFGα2b – 1,5 mcg/kg веднъж седмично;
- за CePEG-IFNα2b – 1,5 mcg/kg веднъж седмично.
УауПо време на терапията с интерферон, клиниката на вирусен хепатит С може да бъде допълнена от странични ефекти от употребата на лекарства. Често се появява грипоподобен синдром. При пациентите се повишава телесната температура, появяват се неразположение, изпотяване, главоболие, влошава се апетитът, започват да се усещат болки в ставите и мускулите. Обикновено всички тези симптоми се наблюдават само в самото начало на лечението. По-рядко в периода на имунотерапия се регистрират психични разстройства, диспептичен синдром, дерматологични реакции.
За да се преборят със страничните ефекти, лекарите предписват допълнителни лекарства. Например, при грипоподобен синдром е показано използването на парацетамол или други нестероидни противовъзпалителни средства. В 10-15% от случаите лекарят разглежда въпроса за намаляване на дозата на интерферона, а в някои случаи може да се наложи отнемане на лекарството.
Лечение на хроничен хепатит C
Целта на медицинското лечение на хроничен хепатит С е да се подобри качеството на живот и да се увеличи продължителността на живота на хората с това заболяване. Терапията се предписва при откриване на вирусна РНК в кръвния серум и хистологични признаци на увреждане на черния дроб. Преди започване на антивирусно лечение пациентите трябва да бъдат насочени от лекар за серия от прегледи. Това е необходимо, за да се изключат съпътстващи заболявания и да се гарантира максимална безопасност и ефективност на по-нататъшната терапия.
Има няколко налични схеми на лечение за лечение на хроничен хепатит С. Те могат да бъдат намерени по-долу вмаса.
| Схеми | Комбинация от лекарства | Коментари |
| базирани на интерферон | Стандартен IFNα и рибавирин |
Рибавирин е антивирусно вещество. Той инхибира репликацията на различни ДНК и РНК вируси. Тази комбинация се препоръчва, когато не са налични други възможности за лечение и има благоприятни прогнози за отговор. |
| PegIFNα и рибавирин | Този режим се препоръчва за генотипове, различни от 1. За генотип 1, може да се използва, когато други схеми не са налични и има благоприятни предиктори за отговор. | |
| PegIFNα, софосбувир и рибавирин |
Софусбувир е нуклеотиден аналог, използван в комбинация с други лекарства за лечение на хепатит С. Режимът за лечение на хепатит C със софосбувир и други лекарства е подходящ за всички генотипове. |
|
| PegIFNα, симепревир и рибавирин |
Simeprevir е антивирусно средство. Лекарствен режим, подходящ за генотипове 1, 4. |
|
| PegIFNα, нарлапревир и рибавирин |
Narlaprevir е антивирусно средство, силен перорален инхибитор на NS3 серин протеазата на вируса на хепатит C. Схемата е подходяща за генотип 1. |
|
| PegIFNα, асунапревир, даклатасвир, рибавирин |
Асунапревир - ензимен инхибиторNS3 серинова протеаза на вируса на хепатит C. Daclatasvir е инхибитор на неструктурния протеин 5A (NS5A), мултифункционален протеин, който играе важна роля в процеса на репликация на вируса на хепатит C. Схемата е подходяща за генотип 1. |
|
| без интерферон |
За генотип 1:
За генотип 1b: daclatasvir, asunaprevirЗа всички генотипове: даклатасвир, софосбувир (+/- рибавирин) |
|
Допълнителни нюанси
Всички тези хора, които имат явни форми на вирусен хепатит, подлежат на хоспитализация. Пациентите се лекуват в инфекциозни болници. При хроничен вирусен хепатит (CVH) индикацията за хоспитализация в инфекциозно или хепатологично отделение е клинично и биохимично обостряне или декомпенсация в стадия на чернодробна цироза. При наличие на латентна форма на заболяването лечението се провежда амбулаторно.
Терапията за хепатит С включва повече от лекарства. Препоръчва се пациентът да обмисли няколко препоръки:
- Важно е да спазвате защитния режим - повече почивка, избягвайте претоварване. При тежки случаи на заболяването (остра форма, обостряне на хроничен хепатит, декомпенсирана цироза на черния дроб) е необходим режим на легло. В хоризонтално положение кръвоснабдяването на черния дроб се подобрява, репаративните процеси втова тяло.
- Важен елемент от лечението е контролът на изпражненията, балансът на течностите. Запекът е неприемлив, тъй като провокира чревна автоинтоксикация. За да се отървете от този деликатен проблем, помагат лаксативите от растителен произход, хранителният сорбитол, лактулозата. По отношение на контрола на баланса на течностите, заслужава да се отбележи, че пиенето трябва да е обилно (2-3 литра на ден).
- По време на лечението е важно да се храните правилно, да съставяте диетата си от такива продукти, които не влияят неблагоприятно на храносмилателната система, не нарушават метаболизма, не увреждат хепатоцитите.
- Трябва да предпазите черния дроб от допълнителен стрес. Специалистите съветват да не се приемат лекарства без рецепти и показания. Също така силно се препоръчва на пациентите да избягват да пият алкохолни напитки във всяка доза. Етанолът потиска имунната система, засяга черния дроб. При злоупотреба с алкохол фиброзата се развива по-бързо, рискът от развитие на цироза се увеличава значително.
Превантивни мерки
Хепатит С не може да бъде предотвратен чрез ваксинация, защото няма ваксина, която да предпазва от HCV. Въпреки това са разработени превантивни мерки. Препоръчва се да се наблюдават от медицинските работници, тъй като понякога здрави хора се заразяват поради тяхната небрежност. Професионалистите трябва:
- обърнете внимание на хигиената на ръцете (мийте добре ръцете си, почиствайте ръцете си, използвайте ръкавици);
- правилно провеждайте медицински инжекции, операции, диагностични инвазивни процедури, спазвайте стриктно универсалните меркисигурност;
- тест за дарена кръв за хепатит B, C, сифилис, ХИВ.
Световната здравна организация казва, че трябва да се предприемат действия за намаляване на вредата за инжекционно употребяващите наркотици. Трябва да се осигури достъп до стерилно оборудване за инжектиране и ефективно лечение на зависимости.
Превантивните мерки включват използването на презервативи по време на секс. Шансът за предаване на вируса на хепатит С по този начин е изключително малък, но все пак не си струва риска. И е важно да запомните, че презервативите предпазват от огромен списък от полово предавани инфекции.
Всички горепосочени мерки са първична превенция на хепатит C. Съществува и вторична превенция, която се предоставя за хора, заразени с HVC. За тях Световната здравна организация препоръчва:
- потърсете съвет от специалисти по лечение и грижи;
- имунизирайте се с ваксини, които предпазват от развитието на други вирусни хепатити (A и B);
- получавайте редовни прегледи за ранно откриване на хронично чернодробно заболяване.
Клиниката, диагностиката и лечението на хепатит С може да се нарече гореща тема. Това заболяване е много сериозен проблем. Тя не обхващаше нито една конкретна държава, а целия свят. Всяка година на 28 юли се отбелязва Световният ден за борба с хепатита. На този ден се провеждат дейности във всички краища на планетата за задълбочаване на разбирането на този проблем. Интензивно се извършва информиране на хората. Между другото, това е много важно. Знанието помага на хората да предотвратят появата на заболяване или правилно да се справят с възникналото заболяване.
