Артрозата на колянната става (ICD-10 - M17) е хронично прогресиращо заболяване, характеризиращо се с развитие на дегенеративно-дистрофични изменения в хрущяла, субхондралната кост, капсулата, синовиалната мембрана, мускулите. Проявява се с болка и затруднено движение. Прогресирането на заболяването води до инвалидизация. Остеоартритът на коленните стави засяга 8-20% от хората. Честотата се увеличава с възрастта.
Класификация на Kosinskaya N. S
Има няколко класификации - по причини, за радиологични признаци. По-удобно е на практика да се използва класификацията на Kosinskaya N. S.
- 1 стадий - рентгенова снимка на леко стесняване на ставното пространство и незначителна субхондрална остеосклероза. Пациентите се оплакват от болки в коленните стави при продължително ходене, при изкачване или слизане по стълби. Няма функционални нарушения на ставата.
- 2 етап - ставенразликата се стеснява с 50% или 2/3. Субхондралната остеосклероза е изразена. Появяват се остеофити (костни израстъци). Болката е умерена, има куцане, мускулите на бедрото и подбедрицата са хипотрофични.
- 3 стадий - ставното пространство напълно липсва, има изразена деформация и склероза на ставните повърхности с некроза на субхондралната кост и локална остеопороза. Пациентът няма движения в ставата, болката е силна. Има мускулна атрофия, куцота, деформация на долния крайник (валгус или варус).
Международна класификация на болестите ICD-10
Деформиращата артроза на колянната става в МКБ-10 е обозначена с М17 (гонартроза). Принадлежи към 13-ти клас - заболявания на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан (M00 - M99). Остеоартритът на колянната става (код по МКБ-10) е в групата - артроза М15 - М19.
- Ако увреждането на двете стави започне без външна причина, това е първична двустранна артроза на колянната става. В ICD-10 - M17.0. Нарича се още идиопатичен артрит.
- Следващият вариант е друга първична артроза на колянната става. В ICD-10 - M17.1. Това включва едностранна артроза. Например, M17.1 - артроза на дясната колянна става в ICD-10. Остеоартритът на лявото коляно има същия код.
- Травмата е честа причина за заболяване, особено при млади хора и спортисти. Ако и двете стави са засегнати, тогава в класификацията звучи като посттравматична двустранна деформираща артроза на колянните стави, кодът по МКБ-10 е M17.2.
- В случай на едностранно поражение, кодът се променя. Според МКБ-10едностранна посттравматична артроза на колянната става е обозначена с M17.3.
- Ако пациентът има анамнеза за причини, довели до увреждане на структурата на ставите, например остро или хронично претоварване, артрит, артропатия с различна етиология, соматични заболявания с увреждане на ставите, тогава това е вторично двустранно артроза. Артритът на коляното в МКБ-10 заема различни позиции в зависимост от причината.
- M17.5 - друга вторична артроза на колянната става, според ICD-10 - M17.5. Това е едностранна органна лезия.
- Неуточнена артроза на коляното в МКБ-10 - M17.9.
Структура на колянната става
Коленната става комбинира три кости: бедрената кост, пищяла и пателата, покриващи ставата отпред. Свързващите зони на бедрената кост и пищяла са неравномерни, така че между тях има плътен хиалинов хрущял за поемане на натоварването (менискус). Костните повърхности вътре в ставата също са покрити с хрущял. Всички компоненти на ставата държат връзките: латерално медиално и латерално, кръстосано отпред и отзад. Отвън всичко това е покрито с много здрава ставна капсула. Вътрешната повърхност на капсулата е облицована със синовиална мембрана, която е гъсто кръвоснабдена и образува синовиална течност. Подхранва всички структури на ставата чрез дифузия, тъй като в хрущяла няма кръвоносни съдове. Състои се от хондроцити (до 10%) и междуклетъчното вещество (матрикс), което се състои от колагенови влакна, протеогликани (те се образуват от хондроцити) и вода (до 80%).гликозаминогликани и хондроитин сулфат, свързват водата и фибрите.
Етиопатогенеза
Причините за разрушаване на хрущяла могат да бъдат анамнеза за инфекциозен или кристален артрит (ревматоиден, реактивен артрит, подагра, псориатични артропатии), остро или хронично претоварване на ставата (спорт, тегло), травма, физическа неактивност при пациенти в напреднала възраст. Всичко това причинява метаболитно разстройство, намаляване на нивото на протеогликаните и загуба на вода. Хрущялът се разхлабва, изсъхва, напуква се, става по-тънък. Настъпва разрушаването му, след това регенерация със загуба на конгруентност, костната тъкан започва да се разкрива и расте. При липса на лечение, ставното пространство изчезва, костите са в контакт. Това причинява остра болка и възпаление, деформация, некроза на костта.
Клиника
Първите прояви на заболяването са болки в коленните стави при физическо натоварване, след дълга разходка, при охлаждане, в студено влажно време, при качване и слизане по стълби, вдигане на тежести. Пациентът се грижи за крака си. Появява се куцота. С развитието на заболяването се забелязват хрускане, крепитация, затруднено движение и деформация на ставите. Синовитът се появява периодично. При преглед зоната на ставата може да бъде отоци, хиперемия, болезнена при палпация. Възможна деформация на ставата или на целия крайник.
Диагностика
За да се намери причината за заболяването и да се определи степента на неговата тежест, е необходимоприсвояване:
- Пълна кръвна картина.
- Пълен анализ на урината.
- Биохимичен анализ: CRP, RF, активност на чернодробните ензими (AST, ALT), общ протеин, креатинин, пикочна киселина, глюкоза.
- Рентгенова снимка на коленни стави.
- Ултразвук (ако има киста на Бекер, излив в ставата).
- При хоспитализация, в допълнение към изследванията по-горе, ЯМР и денситометрия се извършват също според показанията.
Рентгенография на колянната става в странична и фронтална проекции. Рентгенологичните признаци на артроза включват: намаляване на височината на ставното пространство, костни израстъци, остеофити, субхондрална остеосклероза, кисти в епифизите, деформация.
В началните етапи на развитие на заболяването, когато все още няма рентгенологични признаци, ядрено-магнитен резонанс (MRI) ще бъде по-информативен метод за изследване. Този метод ви позволява да видите промените в хрущяла, неговото изтъняване, напукване, за да оцените състоянието на синовиалната мембрана. От инвазивните методи артроскопията е информативна. Позволява ви визуално да инспектирате всички вътрешни компоненти на съединението.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се провежда в началните стадии на артрозата, когато клиничната и рентгенологичната картина все още не е изразена. Необходимо е да се изключат артрити с различна етиология: ревматоиден, псориатичен, инфекциозен, реактивен, както и подагра, увреждане на ставите при улцерозен колит (NUC), болест на Crohn. При артрит ще има общи и локални симптоми на възпаление,съответните промени в картината на кръвта и рентгеновите лъчи. Необходимо е да си запишете час при ревматолог.
Нелекарствено лечение
Лечението на пациенти с гонартроза е хирургично и нехирургично и зависи от стадия на заболяването. В първия и втория етап е възможно лечение без операция. Във втория, ако няма ефект от консервативната терапия, както и при третия е показано хирургично лечение.
Нехирургичното лечение е нелекарствено и медикаментозно. Нелекарствената терапия включва:
- Загуба на тегло.
- Упражнение за укрепване на мускулите на подбедрицата и бедрото.
- Елиминиране на фактори, които увеличават аксиалното натоварване на ставата (бягане, скачане, дълго ходене, вдигане на тежести).
- Използване на бастун от противоположната страна на засегнатата става.
- Носенето на ортези за облекчаване на ставата.
- Масаж на мускулите на краката и бедрата, хидромасаж.
- Хардуерна физиотерапия: SMT, електрофореза с димексид, аналгин, новокаин, ултразвук или фонофореза с хидрокортизон, хондроксиден гел, магнитотерапия, лазер. Също така, с положителна динамика, се предписват парафин-озокерит, кални приложения. Добър ефект имат радон, сероводород, бишофитни вани, хидрорехабилитация.
Медикаментозно лечение
В съответствие с Европейските насоки (ESCEO) 2014 за лечение на пациенти с остеоартрит се препоръчва 4-стъпков алгоритъм за лечение на остеоартрит:
- На първия етапПосочена е употребата на парацетамол при поискване за бърз аналгетичен ефект. Ако пациентът има стомашно-чревни заболявания, се препоръчва комбинирането на НСПВС с гастропротектори. Показано е приемането на структурно-модифициращи лекарства с бавно действие. Те включват глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат. Външно върху ставата - НСПВС мехлем. Показани са и методи за нелекарствена терапия. Всяка следваща стъпка не отменя предишната.
- На втория етап на пациенти с тежки клинични симптоми (остра болка) или чести синовити се предписват курсове на НСПВС (селективни или неселективни, в зависимост от коморбидността). При неефективност - вътреставно инжектиране на глюкокортикоиди (с излив в ставата ефектът е бърз, продължителност до три седмици, инжектира се бетаметазон 1-2 ml или метилпреднизолон ацетат 20-60 mg) или хиалуронова киселина (с противопоказания към НСПВС силата на облекчаване на болката е същата, ефектът е 6 месеца, инжектира се до 2 ml 3-5 пъти веднъж седмично).
- Третата стъпка са последните опити за лекарствена терапия преди подготовката за операция. Тук се предписват леки опиоиди и антидепресанти.
- Четвъртата стъпка е хирургичното лечение. Показана частична или тотална артропластика, коригираща остеотомия, артроскопия.
Хирургично лечение
При артроскопия е възможно следното: визуален преглед вътре в ставата, отстраняване на фрагменти от хрущял, възпалителни елементи, резекция на увредени зони, изравняване на хрущяла, който е станал нишковиден, отстраняване на остеофити. Но основната цел на артроскопията е да поставидиагноза, за да се планират по-нататъшни действия.
Извършва се коригираща остеотомия на бедрената кост или пищяла за възстановяване на оста на долния крайник с цел облекчаване на натоварването от засегнатата област. Индикацията за тази операция е гонартроза стадий 1-2 с валгусна или варусна деформация на долния крайник.
Артропластиката е тотална и частична. Обикновено се извършва при пациенти на възраст над 50 години. Показанията са:
- артроза от втори или трети стадий;
- увреждане на области на ставата с валгусни или варусни деформации на долните крайници;
- некроза на костите;
- контрактури.
Резекция артропластика се извършва при пациенти след артропластика, ако има рецидив на хирургична инфекция. След тази операция трябва да ходите в ортеза или с опора.
В терминален стадий на артроза, когато ставата е нестабилна (висяща), с тежка деформация, остри симптоми, при невъзможност за смяна на ендопротеза поради високи рискове или отхвърляне на ендопротезата, се извършва операция - артродеза. Този метод ви позволява да се отървете от болката и да запазите крайника като опора. Скъсяването на крайника в бъдеще предизвиква прогресиране на дегенеративно-дистрофичните процеси в гръбначния стълб.
