В Русия понятието "епикриза" е познато през 18-ти век. Епикриза (от гръцки преценка, решение) е мнението на лекаря: за здравето на пациента, симптомите на заболяването, причините за него, диагнозата, предписаното лечение и резултатите от него. Епикризата е задължителен документ за бизнес медицинския работен процес и ще бъде разгледана в тази статия, където ще бъдат разгледани нейните видове, условия, компилация и шаблон.
Видове епикризи
Становище за резултатите от лечението се прави, когато пациентът се възстанови или е изписан у дома за по-нататъшно лечение, тази епикриза се нарича изписване. Той дава препоръки за по-нататъшно лечение на пациента. На починалия пациент се съставя патологоанатомична епикриза, в която се установява причината за смъртта. На определени интервали по време на заболяването, обикновено веднъж на всеки 10-14 дни, се съставя допълнителна епикриза, която се нарича поетапна епикриза.
Медицинската история се събира всеки ден. На третия ден от заболяването или акопациентът е в болницата повече от десет дни или трябва да бъде преместен при друг лекар, попълва се етапна епикриза, която описва състоянието на пациента, назначаването на диагностични терапевтични мерки. Описанието може да варира в зависимост от периода на наблюдение, който се попълва, тежестта на заболяването на пациента, дали диагнозата е установена или не.
Условия
- Ако диагнозата не е поставена, тогава епикризата обсъжда предполагаемата диагноза, диагностичните мерки за нейното потвърждаване.
- Ако диагнозата вече е установена, тогава се описва стадият на заболяването, неговата прогноза. Описани са оплакванията на пациента, лабораторните и инструментални изследвания.
- В бъдеще етапна епикриза описва ефективността на лечението, дозите на основните лекарства, промените в терапията. По-нататъшни тактики за лечение на пациента се определят.
- При тежко заболяване този документ се издава по-често, ако е необходимо.
Основна
Всъщност епикризата обобщава преминалия стадий на заболяването и предлага по-нататъшни действия. Епикризата е възможност за обмен на информация за пациент между лечебни заведения. Особено стриктно се следи предаването на данни на пациенти с туберкулоза, онкология, психични заболявания, полово предавани болести, сърдечно-съдови заболявания.
Пример
Ето как да попълните етапната епикриза - пример за писане.
20.03.11. Пациент KDA, на 6 години, е диагностициран с цироза на черния дроб по местоживеене. Беше изпратен догастроентерологично отделение на ОДКБ, Москва, където диагнозата не е потвърдена, е разкрита трансформация на порталната вена, спленомегалия. Преместен е в Министерство на земеделието No 2 на ОДКБ за по-нататъшно изследване и лечение. Постъпил в отдела на 05.03.11. Умерено състояние. Активен, черен дроб не се палпира, далак +6 см. An. урината е нормална, а. кръв - Hb - 112, езеро. - 3, 4, ер. - 4, 2, тр. - 70, формулата е нормална. B\x кръв - всички показатели са нормални. Ултразвуково изследване: черния дроб без изразени структурни промени, стените на порталния басейн са плътни, 108x60 mm, пролиферация на съединителна тъкан, панкреас: 16x15x18 mm, далакът е увеличен, 124x46 mm. Трансформация на порталната вена. FGDS: Определят се 4 вени в s/3 и n/3 на хранопровода: 3, 3, 5, 6 mm, синкави на цвят, напрегнати, с множество възли, с преход към форникса на стомаха. Заключение: VRVP 4 градуса. Гастродуоденит. CT ангиография: горна мезентериална вена 8 mm, разширение на интрахепаталните жлъчни пътища до 5 и 10 mm. Диагнозата е потвърдена.
16.03.11 Извършена е операция „Ревизия на левия клон на порталната вена”. Образуване на сплено-бъбречна анастомоза отстрани. Лигиране на лявата полова вена. П/о периодът беше усложнен от дясностранна долнолобна пневмония. Проведена антибактериална, инфузионна терапия. P/o контрол (3-ти п/о ден): An. урина - норма, кръв: Hb - 118, езер. - 7, 6, ер. - 4, 4, тр. - 160, формулата е нормална. B\x кръв: протеин - 62 g / l (норма от 60), албумин 35 (норма от 35 g / l), билирубин 18, 9 (норма до 14 μmol / l), ALT - 63 (норма до 45 IU / l). l), останалите показатели са нормални.
Предвижда се премахване на шевовете на 9-10-ия ден след операцията,направете FGDS. С положителна динамика, подгответе се за изписване.
Епикриза (пример по-горе) на диспансерен пациент
Това беше пример за крайъгълна епикриза на пациент в болница. Но има и крайъгълна епикриза на диспансерен пациент. Тази епикриза е необходима за проследяване на ефективността на медицинския преглед. Клиничният преглед е необходим за подобряване на здравето на населението, повишаване на неговата ефективност. Медицинските прегледи подлежат както на здрави лица: бременни жени, деца, студенти, служители на предприятия с вредни условия на труд, лица в близък контакт с населението (хранителни работници, здравни работници и др.), така и страдащи от всякакви заболявания.
Етапи на клиничен преглед
- Профилактичният преглед включва 3 етапа.
- Провеждайте задължителни профилактични прегледи в предприятия или диспансерни прегледи (деца, студенти) с цел оценка на здравословното състояние, за идентифициране на всякакви патологични процеси възможно най-рано.
- Постоянно следете хората, отведени в диспансера. Продължителността на наблюдението зависи от естеството на заболяването и варира от един месец до края на живота на пациента.
- Анализ на диспансерната работа. В края на всяка година лекуващият лекар попълва етапна епикриза за диспансерен пациент. Съставя се в два екземпляра: единият в амбулаторната карта на пациента, а другият на специален формуляр, който се предоставя на статистическата служба за централизирана обработка на данните от медицински прегледи, където се дава нейната оценка.изпълнение.
Шаблон
Ето как трябва да бъде епикризата за важен етап: шаблон, който трябва да съдържа такива елементи като:
- Фамилно име, собствено име, отчество, дата на раждане, колко пълни години, място на пребиваване.
- Подробна обоснована диагноза.
- Оплаквания на пациента.
- История на случаите.
- Начално състояние на пациента.
- Лабораторни и други изследвания.
- Консултации със специалисти.
- Какво лечение е извършено. Предотвратена ли е болестта? Ако са извършени някакви операции, тогава се описва ходът на операцията, какво е анестезирано, ходът на развитието на заболяването. Как се е променило здравословното състояние на пациента, броят на обострянията е намалял или се е увеличил, как се е променил броят на дните на инвалидност.
- Оценка на благосъстоянието (подобряване, влошаване, без промяна).
Епикризата се дава за подпис на началника на амбулаторията.
Заключение
Всички деца трябва да бъдат прегледани от лекар всяка година, а на 1 година, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 години се извършва задълбочен медицински преглед. На 18-годишна възраст се съставя епикриза за важен етап, когато възрастен човек се прехвърля от детска клиника в такава за възрастен.
По този начин за всеки човек се съставя епикриза за крайъгълен камък, започвайки от неговото раждане и е задължителен документ за всяко лице, в медицината е еквивалентно напаспорт. Използва се за изследване на историята на заболявания, с които пациентът търси медицинска помощ.
Заслужава си да се каже, че хората наричат епикризата "карта", с това име всеки е срещал.
