Legionella е род бактерии, които могат да причинят тежка пневмония и алвеолит при възрастни. Първата регистрирана епидемия датира от 1976 г., когато 35 ветерани загинаха във Филаделфия поради тежка пневмония сред 4400 участници в Конгреса на американския легион. Заболели са общо 221 души, а смъртността от заболяването е 15,4%. Това е легионелоза. Рикетсиолозите МакДейт и Шепърд се опитаха да разберат всичко за причините, симптомите и лечението на това заболяване. И след 6 месеца от момента на избухването на болестта, патогенът е идентифициран и са намерени мерки за борба с него.
Микробиологична характеристика на патогена
Както по-късно учените установиха, причинителят е бактерията Legionella pneumophila. Той принадлежи към категорията анаероби, които могат да съществуват в среда без кислород. Не образува спори и капсули, микробът няма здрава клетъчна стена и принадлежи към грам-отрицателни видове. В същото време дефектът на неговия метаболизъм налага да се търсят начини за оцеляване, свързани счовешки живот.
Първо, легионелата е вътреклетъчен паразит, където е добре защитен от имунната система. Второ, легионела „чака“човек на неочаквани за него места, където му е удобно - под душа, в басейна, в стаи и автомобили, оборудвани с климатични устройства. Топлата вода и металните тръби позволяват на бактериите да се размножават. Те също така активно съжителстват с цианобактерии в топли резервоари и тръби с топла вода. Поради тази причина около 16% от всички пневмонии включват един или повече видове Legionella.
Общо има около 50 щама бактерии от този род, принадлежащи към тазономичната серия от пневмотропни организми от рода Legionella. Те провокират и легионелоза (или легионерска болест), чиито причини, симптоми и компетентни схеми на лечение вече са известни. Сега има достатъчно информация за разпространението на инфекцията, особеностите на взаимодействието на патогена с тялото, както и за развитието на болестта. Освен това позволява опити за намаляване на смъртността от легионела пневмония и алвеолит.
Характеристики на честота и разпространение
При заболяване като легионелоза, симптомите и тежестта на състоянието зависят от характеристиките на самия организъм. При достатъчна ефективност на имунната защита човек, дори при многократен контакт, може да не се разболее. Въпреки това, с намаляване на неговите функции, вероятността от инфекция многократносе увеличава. Освен това при пациенти с имунодефицити, включително тези, причинени от HIV инфекция, симптомите на легионелоза са много по-изразени, а периодът на заболяването е по-дълъг.
Бактерията навлиза в тялото през дихателната система и през рани. Първият тип е респираторна капка. Възможността за разпространение на легионела с водни капчици осигурява нейните епидемиологични характеристики. По принцип всички хора от екипа, работещи в една стая, се разболяват, ако имунитетът им е намален. Контактният път е по-рядък, въпреки че не е изключено. В този случай симптомите на легионелоза се появяват локално, тоест в областта на раната или увреждането на кожата, и системно - признаци на интоксикация.
Моделите на заболеваемост са свързани не само с характеристиките на имунитета, но и с възрастовите характеристики на група хора. Установено е, че по-често и по-тежко боледуват мъже на 40 и повече години. Жените и децата боледуват по-рядко. Тази характеристика ви позволява да разграничите легионелната пневмония от микоплазмата. Микоплазмите са по-склонни да засегнат млади хора, независимо от пола.
Клинично протичане на инфекция с легионела
При заболяване като легионелоза симптомите не се появяват от момента на първоначалния контакт, а след инкубационния период. Тя трябва да продължи около 2-10 дни: за определен период от време легионела се размножава в тялото, но активността на патологичните процеси е ниска, което причинява незначителни (субклинични) признаци. Инфекцията протича или по лесен път, характеризиращ се с грипоподобен синдром, или като вид пневмония с тежкалезии на дихателните пътища.
Първият вид легионелоза се свързва с добри защитни способности на тялото. В резултат на контакт с инфекцията се развива остра респираторна легионелоза според вида на бронхита. Този тип клинично протичане се нарича Pontiac треска. Вторият тип протичане на заболяването е легионелна пневмония. То е по-тежко и има висок процент на смъртност.
Заслужава да се отбележи, че треската на Pontiac е не по-малко сериозно заболяване, това е само по-малко опасна легионелоза. Легионерската болест (симптомите на заболяването са идентични с тези при други атипични пневмонии) е проява на тежка легионелна пневмония, която често води до смърт на болния.
В класификацията си струва да се подчертае и легионелозата, симптомите на която са най-тежки. Това е алвеолит - по-тежка форма на пневмония, която увеличава интоксикацията на тялото и намалява вероятността от възстановяване. Също така си струва да се подчертаят две форми на легионелоза, в зависимост от мястото на възникване. Това е нозокомиална легионелоза и спорадична, тоест извънболнична. Диагнозата нозокомиална легионелоза е валидна само ако клиничните признаци се появят 2 или повече дни след постъпване в стационарното отделение.
Характеризиране на симптомите на Pontiac треска
Понтиакската треска е пример за леко заболяване, известно като легионелоза. Симптомите на легионелоза от този характер приличат на грип или тежък парагрип: пациентът се тревожи за високотемпература (38-39 градуса), която се появява приблизително 36 часа след първоначалния контакт с инфекцията. Развиват се и интензивни мускулни и главоболия, започва суха кашлица. Понякога, особено при температура над 38 градуса, се развива повръщане.
На фона на повишаване на температурата, придружаващите симптоми са обезпокоителни: жажда, сухота в устата, намаляване на количеството урина. Появява се и болка в гърдите, въпреки че този симптом е по-свързан с легионела пневмония, засягаща плеврата, отколкото с Понтиакска треска. Понякога на фона на интоксикация се появяват фотофобия, нарушено мислене и концентрация, въпреки че след възстановяване, като правило, няма неврологични усложнения.
Заслужава да се отбележи как се проявява легионелозата: симптомите не се забелязват веднага, както и времето на първия контакт с инфекцията. И веднага щом в тялото се натрупат достатъчно патогени, те се появяват. На пациента изглежда, че всички клинични признаци са се появили без предшественици, тоест на фона на пълно здраве. Това прави свои собствени корекции и може да стане основа за неоправдана диагноза менингит, защото това заболяване също започва като грип.
Симптоми на легионела пневмония
Много симптоми на легионелоза, легионерска болест, се появяват предварително, преди проявата, тъй като на фона на имунологични нарушения инкубационният период може да продължи до 3 седмици. Този период се нарича продромален период и се проявява с общи признаци: наличие на лека треска,слабост в мускулите, изпотяване и задух при малко усилие, кашлица. Най-често обаче инкубационният период е само 2-10 дни. Тогава всички симптоми се появяват без продромален период, тоест също на фона на пълно здраве, както в случая с Pontiac fever.
При заболяване като легионела пневмония (легионела), симптомите и техните характеристики вече не зависят от имунологичната реактивност и физическата издръжливост на пациента. Заболяването е тежко и може да доведе до смърт. Първоначално се появява треска около + 39-40 градуса, което може да не е изобщо, ако пациентът е болен с имунодефицит, свързан с ХИВ, или с цитостатична терапия. При повишена температура веднага се появяват кашлица и тежест в гърдите. Първоначално кашлицата е само суха и храчките не излизат.
В същото време болката в гръдния кош започва да се тревожи почти веднага, тъй като инфекцията (легионела) причинява появата на фибринозен излив в плевралната кухина и в алвеолите. Ето защо всяка легионелоза е опасна: симптомите, диагнозата, лечението и прогнозата също са съмнителни поради това. Заедно с тези признаци на заболяването пациентът развива задух, инфекциозно-токсичен шок, респираторна алкалоза, които влошават основните симптоми и намаляват регенеративните способности на организма.
Общи характеристики на диагнозата легионелоза
При инфекция като легионелоза диагнозата и лечението имат свои собствени трудности. Първо, без хроматография или ELISA оборудване е почти невъзможно надеждно да се определи патогенът. На второ място, дори при наличието му, изолирането на легионела от храчките е трудно. Трето, без възможността да определи надеждно бактерията, причинила заболяването, лекарят е принуден да използва бета-лактамни антибиотици като емпирична антимикробна терапия.
Legionella е устойчива на повечето бета-лактами поради вътреклетъчното си разположение в тялото. Това също така намалява ефективността на имунитета в борбата с инфекцията и увеличава количеството токсини, които имат системен пагубен ефект. Следователно диагнозата трябва да бъде възможно най-бърза. Ако няма възможност за лабораторно потвърждение на патогена на легионела, лекарят е принуден да предпише емпиричен режим на лечение с помощта на макролидни или флуорохинолонови антибиотици.
Физична диагноза на легионела пневмония
Практически е невъзможно да се разпознае болестта веднага, поради относително ниската й честота. Освен това има около 10 инфекции, които наподобяват легионелоза в хода на началните периоди. Симптомите и лечението на легионелозата по тази причина започват с емпирична схема - назначаването на два или повече широкоспектърни антибиотици с максимално покритие на родовете микроорганизми. Тук се извършва и физическа диагностика въз основа на оценката на данните, които могат да бъдат получени от обикновен преглед на пациента.
Първият критерий за легионелоза е треска, въпреки че не е специфичен. При първия контакт с пациента се наблюдава бързо прогресивно влошаване на благосъстоянието и засилване на задуха, понякога до 40 вдишвания в минута. Незабавно се смущава от кашлица без храчки. Пациентът поема дълбоко въздух, но по-късно започва да щади гръдния кош поради развиващ се плеврит. При легионелоза плевритът се развива по-бързо, отколкото при пневмококова пневмония.
Аускултаторни характеристики на легионелоза
Също така, физически признак е наличието на аускултационни промени. Хрипове засягат големи участъци от белия дроб, често целия лоб. Освен това, ако легионелозата се оцени чисто механично, причините, симптомите, диагнозата и лечението ще бъдат по-очевидни. Въпросът е следният: засягат се предимно долните лобове и по-често един от тях. Ляво - поради факта, че лобарният му бронх е тесен и се разклонява от главния бронх под ъгъл, той страда по-рядко. Десният долен лоб се характеризира с наличието на широк и къс лобарен бронх, простиращ се почти направо от главния бронх. Това е мястото, където замърсителите навлизат по-често от долния ляв лоб, въпреки че това е само статистика и не може да бъде абсолютно правило.
Физическият преглед разкрива крепитация. По-често е двустранно, което се случва рядко. Трябва да се разграничи от конгестивни влажни малки бълбукащи хрипове, които се чуват при хронична сърдечна недостатъчност с признаци на задържане на течности в белите дробове. Въпреки това диагностиката не може да бъде изградена само върху физически данни. Трябва да се допълни с инструментални и лабораторни изследвания.
Инструментална диагностика на пневмония
Двата най-ценни образа са бронхоскопията и рентгенографията. Вторият метод е по-често срещан, който позволява да се получиизображение на гръдна тъкан, включително възпалени области. На рентгеновата снимка във фронтална проекция се забелязва доста голяма фокална сянка, която очевидно не съответства на размера на фокуса, очакван след аускултация.
На снимката тези области на възпаление са по-широки, понякога има няколко или се сливат помежду си. По-рядко се наблюдават наслагвания на плеврален фибрин в областта на мястото на възпаление на легионела. В същото време, на етапа, когато рентгенографията вече е потвърдила, че пациентът има възпаление на белодробната тъкан, лекарят все още не може да предположи наличието на легионела.
Бронхоскопията е по-малко ценен метод, въпреки че все още има известно значение. Това е важно за диференциалната диагноза. С негова помощ е допустимо да се вземе бронхоалвеоларен лаваж и да може да се изолира микроба, причинил пневмония. Разбира се, има някои противопоказания за бронхоскопия, едно от които е тежестта на състоянието на пациента.
Лабораторни диагностични методи
Златният стандарт за диагностициране на инфекциозни заболявания е бактериоскопията, изолирането на бактерията и нейното култивиране. Чрез метода се доказва, че патогенният микроб съществува в човешкото тяло и на това се дължи неговото текущо състояние. Но в случай на легионелоза бактериоскопията е практически невъзможна, тъй като заедно с легионелите в цитонамазката влизат и други организми, които могат или сами да причинят пневмония, или да влошат хода й. Затова по-често се използват хроматография и ензимен имуноанализ.
Лечениелегионела пневмония и Понтиак треска
Съществуващите протоколи на Министерството на здравеопазването и клиничните указания по пулмология показват, че бронхитът и пневмонията трябва да се лекуват с два вида широкоспектърни антимикробни средства. Един от тях е или аминопеницилин, или цефалоспорин. Вторият вид антибиотик е макролид. Уместността на първото се оправдава с вероятността от наличието на съпътстваща микрофлора, докато макролидите са активни срещу Legionella.
Смята се, че в допълнение към макролидите ("Мидекамицин", "Азитромицин", "Еритромицин", "Кларитромицин"), флуорохинолоните с рифампицин също са активни срещу Legionella. Сред флуорохинолоните предпочитание се дава на Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Понякога могат да се използват "Рифампицин" и "Доксициклин". Предписва се следната комбинация от лекарства:
- представител на бета-лактамната група като елемент от емпиричната схема - "Цефтриаксон" 1 грам интрамускулно два пъти дневно след 12 часа;
- перорален макролид (Азитромицин 500 веднъж дневно или Еритромицин 500 6 пъти на ден, или Кларитромицин 500 два пъти дневно, или Мидекамицин 400 3-4 пъти на ден);
- флуорохинолони, когато двата предишни класа лекарства са неефективни („Ципрофлоксацин 400“интравенозно 2-3 пъти дневно, „Левофлоксацин 500“перорално веднъж дневно, „Моксифлоксацин 400“веднъж дневно).
Както можете да видите, лекарствата от първа линия самакролиди. Въпреки това, поради факта, че те само потискат жизнената активност на бактерията, оставяйки я жива (бактериостатици), се препоръчва използването на флуорохинолони, ако се подозира легионелоза или друга атипична пневмония. Макролидите са само във високи дози и само някои от тях (Мидекамицин и Рокситромицин) са в състояние да имат бактерициден ефект. Дори когато е предписан балансиран и компетентен режим на антимикробна терапия, пациентът се нуждае от поддръжка на механична вентилация, както и от инфузионна терапия, за да коригира токсичния шок.
Често такова лечение се провежда в интензивното отделение, където пациентът остава 3-5 дни, докато състоянието се стабилизира. След това лечението се провежда в отделението по инфекциозни болести или в пулмологията. Освен това възстановяването не корелира с резултатите от рентгенографията: инфилтративните сенки остават върху снимките за около месец или повече. И цялото лечение на легионела пневмония продължава около 20 дни или повече. След изписването пациентът също ще трябва да бъде наблюдаван в диспансера, като посещава местния терапевт 4 пъти годишно.
