Написването на медицинска история е един от етапите в обучението на студенти от медицински университети и колежи. Така те се научават да описват конкретна нозология с всички симптоми, анамнеза. Те ще научат как да поставят диагноза, какви методи на лечение се използват в конкретен случай.
Много от стъпките за писане на медицинска история са чисто академични и не се използват в медицинската практика. Но същото не може да се каже за раздела, наречен „Местен статус“. Този етап е много важен за поставяне на правилната диагноза. Ще бъде обсъдено в тази статия.
Диаграма на случаите
Преди да се обърнем към характеристиките на описанието на локалния статус при различни патологии, нека анализираме общата схема за писане на анамнеза на пациента. Състои се от следните основни части:
- Паспортна част - посочва се пълното име на пациента, пол, дата на раждане, местоживеене и работа.
- Оплаквания - описва подробно от какво се оплаква пациентът, интензивността на симптомите.
- Амнеза на заболяването - включва описание на развитието на симптомите в динамика от началото на заболяването до хоспитализацията.
- Анамнеза на живота -научете какви заболявания, наранявания и операции е претърпял пациентът, как е израснал и се развивал. Разберете семейната и алергичната история.
- Данни от обективно изследване - постепенно се посочва състоянието на всички органи и системи на пациента. Системите, които не са засегнати от патологичния процес, са описани по-кратко.
- Local status - раздел, който описва подробно местоположението на патологичния процес.
- Предварителна диагноза.
- План и резултати от проучването.
- Диференциална диагноза - Предполагаемата диагноза се сравнява с две или три други заболявания, които имат подобни симптоми.
- Клинична диагноза - посочете основното заболяване, съпътстващо заболяване и усложнения, ако има такива.
- Лечение - посочете лекарства, форма на освобождаване, начин на приложение и честота на приложение на ден.
- Дневник на наблюденията - състоянието на пациента се отбелязва всеки ден от престоя му в болницата.
- Епикриза - кратък преразказ на медицинската история.
- Дата, подпис.
Описание на местния статус
Разделът от историята на заболяването, който описва локализацията на патологичния процес, трябва да бъде един от най-подробните. Отделни специфични характеристики на местния статус в историята на различни състояния ще бъдат описани в съответните раздели.
Какъв е общият модел за писане на този раздел? За всяка патология трябва да съдържа следните елементи:
- положение на пациента;
- щаткожа: цвят, влага, еластичност, локална температура, наличие на обриви или увреждане;
- позиция на крайник или торс, когато става въпрос за травма или хирургична патология;
- палпация на мястото на развитие на патологичния процес;
- перкусия (почукване) на този отдел;
- аускултация (слушане), ако има увреждане на белите дробове, сърцето или стомашно-чревния тракт.
Техника за проверка
Когато описва локалния статус, лекарят първо изследва мястото на патологията. За да направите проверката най-информативна, трябва да спазвате някои правила.
В зависимост от тежестта на състоянието на пациента той се преглежда в легнало положение, седнало или изправено. В същото време се обръща внимание не само на мястото на патологията, но и да се сравнява със симетрични непокътнати области. Тъй като това, което е патологично за един човек, е абсолютна норма за друг.
Изследването на пациента е извършено изцяло само при пълното му излагане.
Описвайки позицията на пациента, посочете неговия специфичен тип:
- активен - показва, че увреждането не е сериозно и не засяга поведението на пациента;
- пасивен - определя се при тежки условия;
- принудително - пациентът заема определена позиция, за да облекчи състоянието си.
Ако позицията е описана като принудителна, не забравяйте да посочите точно как се намира пациентът. Тъй като това може да доведе до конкретна диагноза.
Проверката също е важнакожни обвивки. Има специфични за заболяването симптоми. Следователно описанието на състоянието на кожата също трябва да се обърне внимание.
Ако има зачервяване или кръвоизливи, се посочват техният брой, размер, форма, цвят и локализация. Ако се открият обриви, посочете вида им: петехии, екхимози, папули, везикули и др.
Ако се открие оток, опишете тяхната консистенция, скорост на разпространение, степен, цвят и температура на кожата над тях.
Техника на палпация, перкусия, аускултация
При палпиране на мястото на патологичния процес, обърнете внимание на следните характеристики:
- промяна в температурата на кожата;
- наличие на уплътнения или, обратно, омекотяване;
- болка при палпация и къде се излъчва болката;
- наличие на мускулно напрежение;
- наличие на уплътнения дълбоко в тялото.
Ако лекарят опипа уплътнение, той трябва да го уточни. Необходимо е да се посочи локализацията, размерът, болезнеността, количеството, консистенцията, еднородността, естеството на нейната повърхност (неравна или гладка).
Ударните се правят с две ръце. Пръстът на едната ръка се поставя върху засегнатата област и се извършва леко потупване със средния пръст на другата. Звукът при перкусия може да бъде съкратен, тъп, тъп или звънлив.
Аускултацията може да определи естеството на дишането, сърдечните тонове, наличието на шум в белите дробове, сърцето и червата, крепитус в костната тъкан при фрактури.
Описание на фрактурата
Описание на местния статус, когатофрактурата трябва да съдържа следните елементи:
- характеристика на деформацията на увредения крайник;
- наличие или липса на увреждане на кожата;
- наличие на патологична подвижност и крепитация на крайниците;
- наличие на асиметрия на крайниците;
- характеристика на обема на активните и пасивните движения;
- възможност за движение на близките стави.
Например при фрактура на дясната ключица локалното състояние може да изглежда така: "Дясният раменен пояс е спуснат, деформация се наблюдава във външната трета на ключицата. Има и лек подкожен кръвоизлив. При палпация се определят патологични движения, при аускултация се чуват звуци на крепитация на костни фрагменти „Пациентът не може да отвлече ръката поради болка. Има ротация на дясната ръка навътре. На практика няма движение в областта на раменна става".
Описание на изгарянето
Когато пишете локален статус на запис, трябва да обърнете внимание на следните характеристики:
- локализация и степен на лезията;
- дали епидермисът (външният слой на кожата) е ексфолиран;
- има ли струпясване, какъв характер има (мокър или сух);
- цвят на кожата;
- ръбове на раната;
- са определени мехурчета, какво е тяхното съдържание;
- вероятна възраст на изгарянето.
Като пример даваме описание на термично изгаряне на долния крайник: „Вижда се изгаряне на кожата в областта на дясната глезенна става, която заема 2/3 от стъпалото.повърхността е под суха краста. Раната е с неравни ръбове, покрита с гранулации. От раната се отделя серозно-гнойна течност."
Описание на раната
При изписване на локален статус в случай на увреждане на кожата се описват следните характеристики:
- локализация на щетите;
- форма и размер на раната;
- има ли кървене;
- състояние на ръбовете на раната;
- характеристики на кожата около нараняването: техният цвят, подуване, болезненост.
По този начин описанието на локалния статус на врязана рана може да изглежда така: „Има рана на задната повърхност на горната трета на дясното рамо. Има неправилна форма, наподобяваща вретено. Дължината му е 6 см, ширината - 0,9 см. От В десния край на раната има още два успоредно разположени разреза. Размерите им са съответно 1 и 1,2 см. Дълбочината на раната е 0,5 см.
Описание на абсцес
Има два вида гнойни процеси на меките тъкани: абсцес и флегмон. Последното представлява обширно, дифузно гнойно възпаление. Той няма конкретни граници и има тенденция да се разпространява още повече. Абсцесът от своя страна е локализирано възпаление. Той е ограден от околните тъкани с помощта на капсула.
При описване на локалния статус на абсцес се посочват характеристиките на изследването (цвят на кожата, наличие на оток) и данните от палпацията (болка, омекване на тъканите, топлина на кожата). Също така не забравяйте да посочите размера и местоположениетоабсцес.
Пример за описание на абсцес: „При нагнояване на меките тъкани на седалището след инжектирането се отбелязва зачервяване и подуване на кожата над мястото на инжектиране. Болезнен инфилтрат с омекване в областта на център се определя чрез палпация. Температурата на кожата над него е повишена. Кожата е отоци."
Описание на ангиоедем
Отокът на Квинке е остра алергична реакция, която се проявява, когато тялото е свръхчувствително към определени вещества. Това състояние се появява внезапно и може да бъде фатално, ако не се лекува своевременно.
Локалният статус при отока на Квинке се характеризира с подуване на кожата, подкожната мастна тъкан и лигавиците. Най-често се среща в следните области на тялото:
- устни;
- чело;
- бузи;
- клепачи;
- скротум;
- четки;
- задна част на краката.
Ако има подуване на ларинкса, пациентът се притеснява от дрезгав глас, кашлица. Има нарушение на преглъщането и затруднено дишане. При оток на стомашно-чревния тракт пациентът се оплаква от гадене, повръщане, колики в червата.
Обикновено историите на студенти описват подуване на ларинкса. Среща се най-често и изисква спешни действия.
Заключение
Всеки студент от медицински колеж или институт трябва да може да напише правилно местния статус. Ако при описание на обективното състояние на органи, които не са засегнати от процеса, може да се пропусне нещо, тогава в този случай всичко трябва да бъде описано възможно най-подробно. От колко добрелекарят ще характеризира мястото на развитие на патологичния процес, зависи по-нататъшната диагноза и лечение. Също така е важно за проследяване на заболяването във времето.
