Днес проблемът за лечение на гастродуоденално кървене в хирургията е един от най-важните, тъй като е тежко усложнение на пептичната язва и се диагностицира при 20% от пациентите с това заболяване. В съвременната медицина тактиката за лечение на пациенти с тази патология не е достатъчно разработена. В допълнение, използваните методи за ендоскопска хемостаза са опасни, недостатъчно ефективни и надеждни, в резултат на което има висок риск от фатален изход при човек преди и след операцията. При мъжете тази патология се среща три пъти по-често, отколкото при жените.
Описание на проблема
Гастродуоденално кървене – е опасно заболяване, при което в лумена на стомашно-чревния тракт попада кръв от област, засегната от патологичен процес (стомах или дванадесетопръстник) или увреден съд. Такова опасно явление може да се наблюдава с развитието на язвазаболявания, синдром на Crohn, остри чревни инфекции, патологии на панкреаса и жлъчния мехур, както и заболявания на кръвта. В този случай може да се образува кървене в различни части на тракта, като се започне от горната част на хранопровода и завършва с ректума. Но най-често (60% от случаите) източникът на кървене са стомаха и дванадесетопръстника.
Язвеното гастродуоденално кървене винаги е опасен симптом и състояние, което провокира заплаха за живота на пациента, настъпване на смърт. Ето защо се препоръчва внимателно да се проучат причините за развитие и клиничната картина на заболяването, така че при появата на първите признаци незабавно да се свържете с лечебно заведение.
Причини за развитие на заболяването
В 70% от случаите остро гастродуоденално кървене се развива в резултат на дуоденална и стомашна язва, ерозивен гастрит. Със същата честота патологията се образува поради раков тумор или разширени вени в стомаха в резултат на синдром на хипертония. Рядко заболяването се наблюдава при патологии на кръвоносната система, наранявания, синдром на Ренду-Ослер и др.
В медицината има повече от осемдесет причини за развитието на това заболяване. Те са условно разделени на три големи групи:
- Заболявания на стомаха и дванадесетопръстника. Основният симптом на язвената болест е окултното кървене, а обширното улцерозно гастродуоденално кървене е усложнение на това заболяване. Появата на такава патология често се провокира от силно физическо натоварване в периода на обостряне на основното заболяване, стрес, тютюнопушене и консумация на алкохол, лечение на заболяването с лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина. Кървенето може да се развие в резултат на пептична язва от различен произход, разлагащ се злокачествен тумор, ерозивен гастрит, дуоденит, както и коремна травма, тежко повръщане, стомашни разширени вени, сърдечна недостатъчност.
- Заболявания на сърдечно-съдовата система. В някои случаи се получава остро гастродуоденално кървене поради инфаркт на миокарда, болест на Ренду-Ослер, периартериит, септичен ендокардит, васкулит и скорбут.
- Кръвни заболявания. Патологията може да възникне в резултат на тромбоза, предозиране на антикоагуланти, апластична анемия, вродени патологии на кръвоносната система.
Рисковата група включва:
- По-възрастни хора.
- Лица, които използват НСПВС, антикоагуланти и глюкокортикостероиди за дълъг период от време.
- Злоупотребяващи с никотин и алкохол.
Симптоми и признаци на заболяване
В някои случаи патологията е скрита. При кървене на засегнатите лигавици се наблюдава много малко кръв, обикновено може да се открие само при изследване на изпражненията. В такива случаи преобладават симптомите на основното заболяване, като язва или гастрит. Но също така се случва, че патологията не показва признаци, така че откриването на кръв в изпражненията по време на анализа е основнотосимптом на заболявания на храносмилателния тракт.
Най-голямата опасност е хроничното гастродуоденално кървене, което продължава продължително време, провокирайки развитието на анемия. Опасността от подобни явления е, че могат да имитират симптомите на много други заболявания, които не са свързани със стомашно-чревния тракт.
Най-типичните прояви на патологията са изтичане на кръв с повръщане или изпражнения (черни изпражнения) и остра съдова недостатъчност. В този случай пациентът има слабост, припадък, бледност на кожата, нарушено зрение и слух, спадане на кръвното налягане, тахикардия, задух и ускорен пулс. Симптомите се влошават, когато човек заеме вертикално положение на тялото. В някои случаи патологията се развива толкова бързо, че може да настъпи смърт от шок, преди да се появят симптомите.
Симптоми на венозно кървене
В резултат на разширени вени може да се развие кървене. В този случай цветът на кръвта по време на повръщане ще се промени поради взаимодействието на хемоглобина със солна киселина. При това взаимодействие се образува кафяв хематин хидрохлорид, така че повръщането ще наподобява утайка от кафе. При липса на солна киселина в стомашния сок, повръщането ще съдържа примес от непроменена червена кръв.
Кървене от дванадесетопръстника
Гастродуоденалното кървене от дванадесетопръстника или други части на червата показва симптоми под формата на чернокатранени изпражнения (мелена). Това явление се наблюдава в резултат на образуването на железен сулфид от хемоглобина под въздействието на храносмилателни ензими, които действат върху кръвта, докато се движи през червата. Мелена може да се наблюдава и поради факта, че не цялата кръв е излязла заедно с повръщането, но част от нея е навлязла в червата. Понякога тежкото кървене, което се появява в горните черва, преминава бързо през тях, така че човек може да има изпражнения с кръв в непроменена форма.
Тежест на патологията
В медицината има няколко степени на тежест на патологията в зависимост от размера на кръвозагубата:
- Лека степен, при която има лека загуба на кръв (около половин литър). Състоянието на пациента е задоволително, наблюдава се умерена тахикардия, кръвното налягане е в нормалните граници.
- Умерената тежест се характеризира с умерена загуба на кръв, при която човек губи от седемстотин до един литър кръв. Пациентът има летаргия, виене на свят, гадене, ниско кръвно налягане, бледа кожа, тахикардия, припадък.
- Тежка степен се причинява от обилна кръвозагуба - около един и половина литра. В този случай кожата става бледа, има студена пот, жажда, човек постоянно се прозява, пулсът се увеличава и кръвното налягане спада.
- Изключително тежка кръвозагуба, при която човек губи около два литра кръв. Състоянието на пациента е много тежко, има продължителна загуба на съзнание, пулс и кръвно наляганене може да се определи.
Диагностични мерки
В хирургията непрекъснато се разработват начини за оптимизиране на диагностиката и лечението на гастродуоденалното кървене. От голямо значение тук е определянето на клиничните стадии на заболяването и степента на активност на кървенето. Интегрираният подход към проблема дава възможност да се изберат по-ефективни методи за лечение на пациенти.
При хоспитализация на жертвата диагностичните мерки започват с оценка на тежестта на кръвозагубата, след което се извършва езофагогастроскопия. Но прилагането му често влошава положението на пациента, тъй като провокира образуването на нови пролуки, желание за повръщане или увеличаване на съществуваща празнина. Затова процедурата се извършва след прилагане на лекарства против повръщане и интравенозно приложение на малка доза анестезия за отпускане на човека.
Винаги диагностицирането на гастродуоденално кървене трябва да преследва няколко цели:
- Установяване на точната локализация на кървенето. Ако се потвърди кървене от храносмилателния тракт, пациентът се прехвърля в хирургичното отделение и се извършва допълнителна диагностика.
- Определяне на продължителността на тази патология.
- Идентифициране на причината за заболяването и степента на неговото проявление.
- Разграничаване на патологията от инфаркт на миокарда, белодробен кръвоизлив и други заболявания със сходни симптоми.
Тогава тактиката за гастродуоденално кървене се свежда до това, което лекарят предписваследните изследвания:
- Лабораторни изследвания на кръв и урина.
- FGDS, което дава възможност да се определи източникът и естеството на кървенето.
- Изследване на радионуклиди.
- Колоноскопия.
- ЕКГ.
- Тест със сонда, който включва продължителна стомашна промивка с чиста вода. Ако не е възможно да се достигне до чиста вода, това показва непрекъснато кървене.
Правилно проектираната и проведена оптимизация на диагностиката и лечението на гастродуоденално кървене дава възможност да се намали рискът от рецидиви и да се спаси живота на човек. Ако се открие патология, тя незабавно се елиминира. Ако се появят признаци на патология, не можете да се самолекувате, трябва спешно да отидете в медицинско заведение, за да се подложите на преглед и да спрете кървенето.
Терапия на болестта
Лечението на гастродуоденално кървене ще зависи от състоянието на пациента, ендоскопската картина, степента на кръвозагуба, нейната продължителност, местоположението на източника на патологията и възрастта на лицето. Необходимо е хоспитализация на пациента в хирургичното отделение на носилка.
Терапевтичната тактика задължително включва ендоскопска хемостаза при гастродуоденално кървене за спиране на загубата на кръв и предотвратяване на рецидив. След това се провежда интензивно лечение, което е насочено към стабилизиране на състоянието на човека, коригиране на хемодинамичните параметри и хирургическа интервенция. Най-голям рискрецидив (94%) се появява през първите четири дни след спиране на кървенето. По това време лекарят трябва да упражнява контрол върху пациента, да предотврати развитието на кървене.
Обикновено рецидив на патологията се случва в 30% от случаите. Поради това е разумно да се извърши втора ендоскопия един ден след първичната процедура. Този подход позволява да се намали рискът от смърт няколко пъти.
Предоперативно лечение
Преди операцията се извършват следните дейности:
- Пациент е приет спешно в хирургичното отделение на носилка.
- Провеждайте комплексна хемостатична терапия. В същото време пациентът трябва да спазва режим на легло, прави му се стомашна промивка, поставя се сонда Blackmoore, през която адреналин или норепинефрин ще навлизат в стомаха.
- Терапевтичната ендоскопия се извършва чрез чипване на язвата с разтвор на адреналин, както и електрокоагулация, лазерна коагулация, проблясване на съда с метална скоба.
- Изкуствен ембол се вкарва през бедрената артерия, за да емболизира съда, който кърви.
Хирургично лечение на гастродуоденално кървене
Индикации за спешна операция са:
- Кървенето, което няма да спре.
- Тежка кръвозагуба.
- Висок риск от рецидив на патологията.
Елективната операция обикновено се извършва на втория ден след спиране на кървенето. Подготовката за операция трябва да включва набор от консервативни терапевтични мерки. Основенцелите на хирургичното лечение са: постигане на хемостаза, елиминиране на причината за кървене, резекция на стомаха или дуоденална ваготомия.
При тежки случаи на гастродуоденално кървене, операцията включва изрязване на кървящата зона на предната стена на органа и зашиването му на задната стена. При ваготомия допълнително се извършва пилоропластика. В случай на кървене от вените на стомаха или хранопровода, те се зашиват отстрани на епитела с помощта на специални щипци. При злокачествени тумори или метастази се използва палиативна резекция.
Когато гастродуоденалното кървене е предписано от лекар, е необходимо да се спазва специална диета, за да се предотвратят стресови язви. Вашият лекар може да предпише антиациди, инхибитори на протеиновата помпа и други лекарства за предотвратяване на бъдещо кървене.
Следоперативен период
След операцията лечението се извършва в зависимост от степента на кръвозагуба, обема на хирургичната интервенция и наличието на съпътстващи патологии. Пациентите трябва да останат на легло в продължение на пет дни. През този период им се прави преливане на кръвна плазма, прилагат се протеини и албумин, глюкоза, витамин С и други лекарства. Противязвеното лечение също се извършва под наблюдението на гастроентеролог с помощта на лекарства като амоксицилин и метронидазол. Лекарят предписва и антибактериални лекарства за предотвратяване на развитието на инфекциозни процеси. С гастродуоденалнокървене, клиничните указания са насочени към спазване на диетата на Meilengracht.
Рехабилитация
По време на рехабилитационния период пациентите трябва да спазват щадяща диета и умерени упражнения в продължение на осем месеца след операцията. За оперираните от гастродуоденално кървене препоръките са да се подлагат на контролни прегледи на всеки шест месеца. Необходимо е да се проведе лечение, насочено към предотвратяване на развитието на рецидиви. При усложнение на пептична язва се решава въпросът за планирана хирургична интервенция.
Прогноза
Сред факторите, които влияят на риска от кървене, са възрастта на пациентите, наличието на съпътстващи патологии, тежестта на кръвозагубата, размера на язвата и нейното местоположение. Много лекари казват, че рискът от кървене е висок при хора на възраст над шестдесет години. Неблагоприятна прогноза ще бъде, ако настъпи колапс при човек преди постъпване в лечебно заведение, както и развитието на анемия.
Превенция
За да се предотврати развитието на кървене, се препоръчва своевременно лечение на пептична язва и други патологии, които могат да ги провокират. Такива пациенти трябва да бъдат под наблюдението на гастроентеролог. Обикновено през есента и пролетта се наблюдава обостряне на заболяванията, така че по това време се препоръчва да се подлагат на планови прегледи и да се вземат необходимите тестове. С течение на времето такива процедури могат да се извършват веднъж на ден.година.
При липса на рецидив на патологията в продължение на две години непрекъснато лечение, терапията се предписва веднъж на всеки две години в продължение на един месец. Този подход намалява риска от кървене до минимум.
Необходимо е също така непрекъснато да се следи състоянието на стомашно-чревния тракт, да се прилагат лечебни диети № 1 и № 5. Това ще направи възможно постепенното намаляване на степента на термично, механично и химично щадене на епитела на стомаха и червата.
Гастродуоденалното кървене е опасно състояние, което провокира настъпване на смърт. Съвременната медицина днес притежава недостатъчно разработени методи за лечение на пациенти с такова заболяване. Всички тези методи не са достатъчно ефективни, така че рискът от фатален изход винаги съществува. За да се предотврати развитието на патологията, е необходимо да се спазват всички предписания и препоръки на лекарите, да се води здравословен начин на живот и да се премахнат лошите навици. Интегрираният подход към този проблем ще помогне за решаването на трудните задачи, поставени пред хирурзите по време на лечението на такава опасна патология.
