Централен венозен катетър (CVC) не е необходим при будни пациенти със стабилна циркулация и при пациенти, които не получават разтвори с висок осмоларност. Преди поставянето на такъв катетър е необходимо да се претеглят всички възможни усложнения и рискове. В тази статия ще разгледаме как се извършва централна венозна катетеризация.
Изберете място за инсталиране
При избор на местоположението на катетъра (пункция), преди всичко се взема предвид опитът на здравния работник. Понякога се вземат предвид вида на хирургическата интервенция, естеството на увреждането и анатомичните особености. По-специално, при пациенти от мъжки пол се поставя катетър в подклавиалната вена (защото имат брада). Ако пациентът има високо вътречерепно налягане, не поставяйте катетър в югуларната вена, тъй като това може да попречи на изтичането на кръв.
Алтернативни места за пункция са аксиларните, медиалните и страничните подкожни вени на ръцете, които същовъзможно е поставяне на централен катетър. PICC катетрите са в специална категория. Те се инсталират във вената на рамото под контрола на ултразвук и може да не се променят в продължение на няколко месеца, представлявайки всъщност алтернативна версия на порта. Усложнения от специфичен тип са тромбоза и тромбофлебит.
Индикации
Катетеризацията на централната вена се извършва съгласно следните индикации:
- Необходимост от прилагане на хиперосмоларни разтвори (повече от 600 mosm/l) на пациента.
- Хемодинамично наблюдение - измерване на централно венозно налягане (CVP), PICCO хемодинамично наблюдение. Измерването на CVP само по себе си не е индикация за поставяне на катетър, тъй като измерванията не дават точен резултат.
- Измерване на нивото на насищане с въглероден диоксид в кръвта (в отделни случаи).
- Употреба на катехоламини и други дразнители на вените.
- Продължително, повече от 10 дни, лечение с инфузия.
- Венозна диализа или венозна хемофилтрация.
- Преписване на флуидна терапия за лошо състояние на периферните вени.
Противопоказания
Противопоказания за поставяне на катетър са:
- Инфекциозна лезия в зоната на пункцията.
- Тромбоза на вената, в която се планира да бъде поставен катетъра.
- Нарушена коагулация (състояние след системна недостатъчност, антикоагулация). В този случай е възможно да се инсталира катетър в периферните вени на ръцете или бедрата.
Избор на сайт и предпазни мерки
Преди катетеризация на централната вена е необходимо да се спазват някоиправила:
- Предпазни мерки: използвайте стерилни ръкавици, маска, шапка, стерилна рокля и кърпички, трябва да се обърне специално внимание на дезинфекцията на кожата.
- Поза на пациента: Позицията на главата надолу е най-добрият вариант, тъй като това улеснява поставянето на катетъра в югуларните и субклавиалните вени. Освен това намалява риска от развитие на белодробна емболия. Трябва обаче да се има предвид, че такова положение на тялото може да провокира повишаване на вътречерепното налягане. Вижте по-долу комплекта Seldinger Central Vein Catheter.
Ограничения
Изборът на място за пункция е важна стъпка в процедурата и подлежи на следните ограничения:
- Алтернатива на метода за ориентиране по анатомични особености е пункцията на югуларните и субклавиалните вени под 1/3 контрол. Този метод визуализира анатомичните особености и намалява риска от усложнения като неправилна позиция на катетъра или неправилна пункция (с хематом).
- Локална анестезия. Ако пациентът е в съзнание, преди процедурата му се прилага лека анестезия, в някои случаи лека седация с инжекция с мидазолам.
- Венозна пункция. Ако говорим за външна, предна или вътрешна югуларна вена, тогава пункцията се извършва със спринцовка, наполовина пълна с физиологичен разтвор. CVC в този случай се установява по метода на Seldinger. Ако трябва да се постави субклавиална вена, j-телът се насочва надолу. Катетърът е на 3-4сантиметър под ключицата вдясно от парастерналната линия. Необходим е постоянен мониторинг на параметрите на електрокардиограмата, тъй като твърде дълбокото поставяне на катетъра може да наруши сърдечния ритъм. Детски комплект за централна венозна катетеризация ще помогне за това.
- Аспирационен тест. След инсталирането на катетъра спринцовката се изтегля, за да се разбере дали от мястото на пункцията идва артериална или венозна кръв. Ако има съмнение, кръвта се взема за анализ. Ако аспирацията се извършва свободно, тогава инсталираният катетър може да се използва за инфузионна терапия. Необходимо е да се провери правилността на инсталирания катетър с помощта на рентгенова снимка и едва след това да се фиксира.
- Наблюдение на състоянието на пациента. Веднага след поставянето на катетъра пациентът се нуждае от интензивно наблюдение, за да се идентифицират своевременно възникналите усложнения, които могат да бъдат пневмоторакс.
- TsVK. Всеки поставен катетър трябва да бъде маркиран в специален график, посочващ датата, местоположението и вида на катетъра. В случай на спешно поставяне на катетър без асептични условия, той трябва да бъде отстранен и изпратен за анализ възможно най-скоро. Комплектът за централен венозен катетър на Seldinger е най-популярният.
Грижа за катетър
Изключването и манипулирането на системата трябва да се избягва. Извивките и нехигиеничното състояние на катетъра са неприемливи. Системата е фиксирана по такъв начин, че да няма размествания в зоната на пробиване. Развитието на усложнения и риска от тяхното възникване трябвапроверява се ежедневно. Най-добрият вариант е да поставите прозрачна превръзка на мястото на поставяне на катетъра. Катетърът подлежи на спешно отстраняване в случай на системна или локална инфекция по време на катетеризация на централна вена.
Хигиенни стандарти
За да се избегне спешното отстраняване на катетъра, е необходимо стриктно спазване на хигиенните стандарти и асептика по време на монтажа му. Ако CVC е инсталиран на мястото на злополука, той се отстранява, след като пациентът бъде откаран в болницата. Необходимо е да се изключат всякакви ненужни манипулации с катетъра и да се спазват правилата за асептика при вземане на кръв и инжекции. Изключването на катетъра от комплекта за инфузия изисква дезинфекция на CVC наконечника със специален разтвор. Важно е да използвате стерилни превръзки за еднократна употреба и запушалки за трипътния спирателен кран, да сведете до минимум броя на тройниците и връзките и стриктно да контролирате нивата на кръвния протеин, левкоцитите и фибриногена, за да избегнете инфекция.
Спазвайки всички тези правила, не можете да сменяте катетъра често. След отстраняване на CVC, спринцовката се изпраща за специален преглед, дори ако няма симптоми на инфекция.
Замяна
Продължителността на престоя на иглата за централна венозна катетеризация не е регулирана, зависи от податливостта на пациента към инфекции и реакцията на организма към въвеждането на CVC. Ако катетърът е инсталиран в периферна вена, тогава е необходима подмяна на всеки 2-3 дни. Ако се постави в централна вена, катетърът се отстранява при първите симптоми на сепсис или треска. Спринцовката, извадена при стерилни условия, се изпраща домикробиологични изследвания. Ако необходимостта от смяна на CVC възникне в рамките на първите 48 часа и няма дразнене или признаци на инфекция в точката на пункция, се поставя нов катетър по метода на Seldinger. Спазвайки всички изисквания за асептика, катетърът се изтегля няколко сантиметра назад, така че заедно със спринцовката да остане в съда и едва след това спринцовката се отстранява. След смяна на ръкавиците се вкарва проводник в лумена и катетърът се отстранява. След това се поставя нов катетър и се фиксира.
Възможни усложнения
След процедурата са възможни следните усложнения:
- Пневмоторакс.
- Хематом, хемомедиастинум, хемоторакс.
- Артериална пункция с риск от увреждане на целостта на кръвоносните съдове. Хематоми и кървене, фалшиви аневризми, инсулти, артериовенозни фистули и синдром на Хорнер.
- Белодробна емболия.
- Пункция на лимфни съдове с хиломедиастинум и хилоторакс.
- Неправилна позиция на катетъра във вената. Инфузоторакс, катетър в плевралната кухина или твърде дълбоко в вентрикула или атриума от дясната страна, или погрешно насочване на CCV.
- Увреждане на брахиалния или цервикалния плексус, диафрагмен или блуждаещ нерв, звездообразен ганглий.
- Сепсис и инфекция с катетър.
- Венна тромбоза.
- Неправилен сърдечен ритъм при напредване на централния венозен катетър на Seldinger.
Монтаж на Централния изложбен център
Има три основни начина за поставяне на централен венозен катетърплощ:
- подключична вена.
- Югулна вътрешна вена.
- феморална вена.
Квалифициран техник трябва да може да постави катетър в поне две от изброените вени. При катетеризиране на централните вени ултразвуковото насочване е особено важно. Това ще помогне да се локализира вената и да се идентифицират структурите, свързани с нея. Ето защо е важно да можете да използвате ултразвуковата машина, когато е възможно.
Стерилитетът на комплекта за централна венозна катетеризация е от първостепенно значение за минимизиране на риска от инфекция. Кожата трябва да се третира със специални антисептици, мястото на инжектиране трябва да бъде покрито със стерилни кърпички. Стерилни рокли и ръкавици са строго задължителни.
Главата на пациента се спуска надолу, което ви позволява да запълните централните вени, увеличавайки обема им. Тази позиция улеснява процеса на катетеризация, свеждайки до минимум риска от белодробна емболия по време на самата процедура.
Вътрешната югуларна вена най-често се използва за поставяне на централен венозен катетър. При този тип достъп се намалява рискът от пневмоторакс (в сравнение с субклавиалната катетеризация). Освен това, в случай на кървене, то се спира чрез притискане на вената чрез компресионна хемостаза. Този тип катетър обаче е неудобен за пациента и може да измести проводниците на временния пейсмейкър.
Протоколни действия
Протоколът за централна венозна катетеризация включва следните стъпки:
- Най-оптималното е използването на игла на Seldinger за катетеризация (въвеждане по протежение на проводника). Периферните катетри са по-трудни за поставяне.
- Преди инжектиране е необходимо кожата и фибрите да се анестезират с лидокаин (1-2% разтвор).
- Иглата се поставя върху спринцовка с разтвор на натриев хлорид.
- Проводникът се намира на стерилно място за свободен достъп.
- Разрезът се прави в кожата с малък скалпел. Това се прави, за да се улесни поставянето на канюлата.
- След това трябва да преместите иглата напред, дърпайки буталото, за да поддържате отрицателно налягане.
- Ако не е било възможно да влезете във вената, трябва бавно да издърпате иглата нагоре, като продължавате да поддържате отрицателно налягане в спринцовката. Има случаи на пункция на вена. В този случай издърпването на иглата помага.
- Ако опитът за поставяне на катетъра не успее, иглата се промива, за да се отстранят частиците, блокиращи лумена. След това се преценява местоположението на вените и се определя нова тактика за въвеждане на катетъра.
- Веднага след като иглата влезе във вената и кръвта влезе в спринцовката, трябва да преместите иглата малко назад или напред, за да може кръвта да тече гладко.
- Подпирайки иглата с една ръка, извадете спринцовката.
- След това се поставя гъвкав водач. Той преминава в павилиона на иглата с възможно най-малко съпротивление. Можете да направите тази процедура малко по-лесна, като промените ъгъла на скосяване.
- Ако съпротивлението при преместване на проводника е достатъчно силно,позицията на иглата трябва да се провери чрез аспирация на кръв.
- Веднага след като по-голямата половина на водача се вкара във вената, иглата трябва да се отстрани и катетърът с дилататор се постави върху проводника.
- Обвивката не трябва да се придвижва напред, докато малка дължина на направляващия проводник не стърчи отвъд дисталния край на дилататора и е здраво закрепена.
- Ако има устойчивост на CVC вмъкване, разрезът може да бъде увеличен. Ако има съпротивление в дълбоките слоеве, първо можете да поставите разширител с малък диаметър, за да отворите прохода.
- След като катетърът е напълно поставен, дилататорът се отстранява и CVC се закрепва с прозрачна превръзка и лигатура.
- В края се извършва рентгеново изследване, за да се контролира позицията на катетъра. Ако се постави без усложнения, катетърът може да се използва незабавно без допълнително наблюдение.
Достъп до подключичната вена
Инсталирането на катетър в субклавиалната вена се използва, когато няма достъп до врата на пациента. Това е възможно при спиране на сърцето. Катетърът, инсталиран на това място, се намира в предната част на гръдния кош, удобно е да се работи с него, не причинява неудобство на пациента. Недостатъците на този тип достъп са високият риск от развитие на пневмоторакс и невъзможността за захващане на съда, ако е повреден. Ако не е било възможно да поставите катетър от едната страна, не трябва незабавно да се опитвате да го поставите от другата страна, тъй като това драстично увеличава риска от развитие на пневмоторакс.
Инсталирането на катетър включва следнотодействия:
- Има точка в горната част на заобления ръб на ключицата между една трета от медиалната и две трети от страничната.
- Мястото на инжектиране се намира на 2 сантиметра под тази точка.
- След това се прилага анестезия и се анестезират както мястото на пункцията, така и областта на ключицата около началната точка.
- Иглата за катетеризация се поставя по същия начин като анестезията.
- Веднага щом краят на иглата е под ключицата, трябва да я завъртите към долната точка на югуларния изрез на гръдната кост.
Достъпът през бедрената артерия се използва особено често в спешни случаи, тъй като помага за влизане в голяма вена за по-нататъшни манипулации. Освен това, с този тип достъп е лесно да се спре кървенето чрез притискане на вената. Този достъп ви позволява да поставите временен пейсмейкър. Основното усложнение на този вид катетеризация е високият риск от инфекция и необходимата неподвижност на пациента.
Как се поставя катетърът?
Катетърът се поставя, както следва:
- Пациентът е в хоризонтално положение. Кракът се обръща и се движи настрани.
- Зоната на слабините се обръсва, кожата се третира с антисептик и се покрива със стерилни кърпички.
- Бедрената артерия се напипва в гънката в основата на крака.
- Анестезия на областта, където е поставен катетъра.
- Иглата се поставя под ъгъл от 30-45 градуса.
- Вената обикновено се намира на дълбочина около 4 см.
Централната венозна катетеризация е сложна и опасна медицинска процедура.манипулация. Трябва да се извършва само от опитен и квалифициран специалист, тъй като грешка в този случай може да коства живота и здравето на пациента.
Какво има в комплекта за двуканална централна катетеризация на вените?
Включва стерилни (за еднократна употреба) комплекти за поставяне - портова камера, порт катетър, тънкостенна игла, 10 см спринцовка3, две заключващи ключалки, водач с мек J-връх в размотаващо устройство, две игли Huber без катетър, повдигач на вени, една игла Huber с фиксиращи крила и прикрепен катетър, буги разширител, тунелатор, разделена обвивка.
Комплект за централна вена
Комплектът е предназначен за катетеризация на горната празна вена по метода на Seldinger. Може да изисква дългосрочно приложение на лекарства, парентерално хранене, инвазивен мониторинг на кръвното налягане.
Познат комплект за катетеризация на централни вени "Certofix".
Като част от комплекта можете да видите:
- Полиуретанов рентгеноконтрастен катетър с удължения и скоба.
- Игла на Seldinger (въвеждаща).
- Прав найлонов проводник.
- Разширител (разширител).
- Допълнителен монтаж за фиксиране към кожата на пациента.
- Щаб с инжекционна мембрана.
- Мобилна скоба.
Certofix комплект за централна венозна катетеризация е най-често използваният.
