Кървенето от разширени вени на хранопровода е опасно усложнение, което може да се развие при редица заболявания на черния дроб и горната част на храносмилателния тракт. Тази патология се характеризира с обилно кръвоизлив в лумена на вътрешните органи. Това състояние се развива, като правило, бързо и се повлиява много слабо от консервативна терапия. За да предотвратите развитието на тази патология, е изключително важно да разберете какво я провокира, какви симптоми се проявява и как да помогнете на пациент с кървене от варици на хранопровода.
Описание на болестта
Сред усложненията на синдрома на порталната хипертония най-често се диагностицира кървене от разширените вени на хранопровода. Според ICD-10 (код (I85.0)) тази патология принадлежи към категорията на заболяванията на кръвоносната система.
Говорейки за механизма на развитие на кръвоизлив, на първо място трябва да споменем рязък скокналягане в порталната вена или нарушения на кървенето. Понякога кървенето от разширени вени на хранопровода (в МКБ-10 заболяването е класифицирано в подраздел „Заболявания на вените, лимфните съдове и лимфните възли, некласифицирани другаде“) се счита за първата клинична проява на портална хипертония. Кръвоизлив често се развива в детството при пациенти, които вече са били оперирани поради разширени кръвоносни съдове в хранопровода.
Причина за развитие
Патологията може да бъде резултат от редица заболявания на храносмилателната система, вариращи от заболявания, които пряко засягат хранопровода и стомашно-чревния тракт, и завършващи с проблеми с черния дроб. Между другото, нарушенията във функционирането на жлезата, причинени от нейното вирусно или токсично увреждане, са най-честата причина за кървене от разширените вени на хранопровода. Цирозата и други хронични чернодробни патологии се характеризират с портален застой на кръвта и разширени вени. Естествен резултат от прогресията на подобни заболявания е разширяването на повърхностния венозен плексус в долната част на хранопровода. Тъй като кръвоносните съдове са локализирани много близо до лигавицата, точно под нея, те лесно могат да бъдат наранени и да станат източник на интензивно кървене. В някои случаи единственият начин да спрете кръвоизлива е чрез операция.
Сред местните фактори, провокиращи развитието на това усложнение, си струва да се отбележат дори привидно незначителни епизодиувреждане на лигавицата на хранопровода. Те включват:
- рефлуксен езофагит;
- Хранопровод на Барет;
- злокачествени тумори (особено често плоскоклетъчен карцином или аденокарцином).
В допълнение към тези причини, кървене може да възникне в резултат на травма на повърхността на стените на хранопровода с чуждо тяло, както и изгаряния на лигавицата или излагане на токсични вещества. Езофагеалният дивертикул и удушената диафрагмална херния понякога стават вероятни фактори за развитието на кръвоизлив.
Към отделна категория причини за кървене от разширени вени на хранопровода се включват лекарските грешки. Увреждането на този участък от стомашно-чревния тракт възниква по време на невнимателни диагностични процедури и хирургични процедури.
Основни признаци на хронично кървене
Рискът от кръвоизлив е сравнително нисък и поради това тази патология е изключително рядка. Но в същото време кървенето от разширените вени на хранопровода не трябва да се бърка с хронично кървене, причинено от незначително увреждане на лигавицата. Такъв кръвоизлив е с повтарящ се постоянен характер и се проявява с така наречения анемичен синдром, който се характеризира с:
- бърза физическа и психическа умора;
- бледност на кожата и лигавиците;
- пристъпи на главоболие;
- замаяност.
Тези и други симптоми на анемия трябва да бъдат в основата на предоставянето на клиничен кръвен тест, според резултатитекоето всеки специалист ще разкрие намалени нива на червените кръвни клетки и хемоглобина. Те ще бъдат причина за по-задълбочена диагностика. Рядко кървенето може да причини хъркане по време на бременност.
Симптоми на остър кръвоизлив
Видовете кървене от разширени вени на хранопровода в ICD-10 не се делят на хронични и остри. Освен това последният е интензивен, характеризира се с отделен симптомокомплекс. Основният симптом на остро кървене от разширени вени на хранопровода е хематемезата. Масите, изригващи от устната кухина, са яркочервени на цвят без кръвни съсиреци, което показва масивен кръвоизлив, причинен от увреждане или перфорация на стените на органа.
За сравнение, при хронично кървене от разширени вени на хранопровода с малък обем, цветът и консистенцията на повръщаното наподобяват утайка от кафе поради превръщането на хемоглобина под въздействието на солна киселина. В този случай повръщането придобива черешов оттенък, в тях се наблюдават съсиреци.
Друг често срещан симптом са промените в изпражненията. При постоянно навлизане на кръв в червата, изпражненията се превръщат в мелена, така че изпражненията приличат на черна, полутечна, подобна на катран маса. Такъв стол се наблюдава не веднага след кръвоизлива, а известно време след разкъсването на съдовете, което се обяснява със съответния период от време за преминаване на кръвта през стомашно-чревния тракт към ануса. В повечето случаи за остро кървенеот разширени вени на хранопровода (съгласно ICD-10 код I85.0), пациентите развиват болка в долната част на гръдната или горната епигастрална част на корема.
Преглед на пациенти със съмнение за кървене
Ако пациентът има анамнеза за заболявания, които могат да провокират кръвоизлив от вените на хранопровода (цироза на черния дроб, стомашно-чревни заболявания, хепатит, гастроезофагеална рефлуксна болест, язва), лекарят трябва да попита подробно за произхода на това усложнение на пациента или неговите близки, обуславя появата на симптоми, характерни за патологията, независимо дали са били предшествани от вдигане на тежести, употреба на лекарства.
Информативният и най-лесният начин за потвърждаване на хронично кървене е класически кръвен тест, който ви позволява да определите пониженото ниво на хемоглобина в кръвта и липсващите червени кръвни клетки. Освен това, ако има трудности при поставянето на диагноза, на пациента се препоръчва да изследва екскрементите за скрита кръв, особено ако пациентът се оплаква от специфични промени в изпражненията.
Ендоскопията на лумена на хранопровода е в състояние да сложи край и да определи диагнозата с абсолютна точност. Тази диагностична процедура позволява визуално да се открие фактът на кръвоизлив в хранопровода, да се определи източникът на кръвния поток и да се изградят по-нататъшни тактики за лечение. Изборът на терапевтична техника до голяма степен ще зависи от обема и естеството на лезията, изобилието от загуба на кръв, т.к. Говорим за спешно и животозастрашаващо състояние на пациента. При кървене от разширените вени на хранопровода лечението не трябва да се отлага.
Консервативна терапия
В неусложнени случаи, нерадикалните лечения са много ефективни. При установяване на диагнозата се извършва преливане на прясно цитрирана кръв, съвместима по група и Rh-принадлежност. Инфузията се извършва през субклавиалната вена. Обемът на инжектираната кръв се определя от общото благосъстояние на пациента, нивото на хемоглобина и еритроцитите, както и показателите за хематокрит и кръвно налягане. Минималното количество кръв за преливане е 200-250 ml, но при тежко кървене от разширени вени на хранопровода, което не спира, пациентът може да получи повече от 1,5 литра кръв през първия ден. Освен това задължително се инжектират плазма, Vikasol, Pituitrin. Освен това те могат да предписват лекарства, съдържащи аминокапронова киселина, да инсталират хемостатична гъба.
Храненето през устата по време на периода на лечение е неприемливо. Докато кървенето не бъде спряно, на пациента се предписват специални лекарства за парентерално приложение. Освен това е важно да се попълни балансът на течности, електролити, соли и витамини в тялото му. Вливането на лекарства се извършва бавно, тъй като поради рязко претоварване на съдовото легло може да се развие повторно кървене. За да се предотврати хипертермичен синдром, терапевтичните разтвори се охлаждат до температура 32-33°C и се поставя леден компрес върху епигастралната област.
Последващо лечение
Кървенето от разширени вени на хранопровода изисква назначаването на антибактериални лекарства и други лекарства, които ще помогнат за справяне с общата интоксикация на тялото. При тежка анемия, която застрашава развитието на хипоксия, на пациента се поставят назални катетри за подаване на овлажнен кислород.
При усложнено непреодолимо кървене в терапевтичната програма са включени стероидни препарати (Дексаметазон, Преднизолон). Ако вътре в бъбреците се развие портална хипертония, тогава за да се развие недостатъчност, се предписва разтвор на "глутаминова киселина" в концентрация от един процент.
Ако терапията е проведена навреме, състоянието на пациента ще започне да се подобрява стабилно след 6-8 часа: стабилизиране на пулса, наблюдава се кръвно налягане, изчезват болките в гръдната кост и горната част на корема. Въпреки спирането на кървенето от разширените вени на хранопровода е невъзможно да се откаже по-нататъшно лечение. Капковата система се отстранява само 24-36 часа след последния пристъп на хематемезис.
Пациентът не спира трансфузиите на кръв и витамини, докато нивото на хемоглобина не се стабилизира. Курсът на антибактериални лекарства завършва на 7-10-ия ден, дори по-рано те спират да приемат хормонални лекарства. Веднага след като общото състояние на пациента се нормализира, му се предписват повторни кръвни изследвания за биохимични показатели, спленопортография и тонометрия. Според резултатите от диагностиката в динамиката на възстановяването се приемарешение за избора на по-нататъшен метод на лечение.
Диета
През първата седмица от момента, в който на пациента е позволено да яде храна през устата, пациентът може да се храни само с течна храна. В първите дни можете да пиете студен кефир или мляко. Трябва да бъдете много внимателни, когато въвеждате нови храни в диетата си. Само на четвъртия ден се допуска течно картофено пюре, грис, пилешки бульон.
От осмия ден диетата е значително разширена, вече менюто на пациента може да включва нарязано варено или задушено постно месо, каша от ориз или елда, задушени зеленчуци.
Хирургия
Едновременно с консервативното лечение, лекарят често решава да опита механично да спре кръвоизлива, което се постига чрез поставяне на обструктивна сонда на Blackmore в хранопровода. Докато устройството е в хранопровода, на пациента се предписват успокоителни и болкоуспокояващи. Ако кървенето не е спряло по време на сондирането, възниква въпросът за спешна хирургична операция.
Изборът на метод за интервенция зависи от общото благосъстояние на пациента, както и от това дали лицето вече е претърпяло операция за портална хипертония. При пациенти, претърпели предишна спленектомия със създаване на анастомози на орган, операцията се свежда до лигиране на разширени вени или кардиалната част на стомаха. Хирургията има за цел да намали налягането в порталната вена чрез намаляване на притока на кръв къмразширени съдове на хранопровода.
техника за лигиране на езофагеални вени
Този метод се използва не само за премахване на кръвоизлив, но и за предотвратяването му в бъдеще. Пациентът заема позиция от дясната страна за торакотомия в лявото седмо междуребрие. Манипулацията се извършва под обща анестезия. При отваряне на плевралната кухина белият дроб се измества нагоре, след което медиастиналната плевра се отваря и хранопровода се отстранява в долния му сегмент с 6-8 см и под него се поставят гумени държачи.
Следващата стъпка по време на операцията е надлъжна езофаготомия в областта от 5-6 см. В лумена на органа и субмукозния слой ясно се виждат големи възли от вени. Върху тях се поставя усукващ шев шахматно, а раната на хранопровода се затваря с двуредови шевове на слоеве. Хирургът зашива и медиастиналната плевра, след което белият дроб се разширява с помощта на апарата и се зашива раната на гръдния кош.
Тази операция има много недостатъци, тъй като по време на зашиване на възлите на разширени вени има висок риск от пункция на съда и развитие на тежко кървене. Освен това самият процес на езофагектомия често се усложнява от инфекция на медиастинума, развитие на гноен плеврит или медиастенит.
Превенция на рецидив
За предотвратяване на повтарящи се епизоди на кръвоизлив в хранопровода и намаляване на притока на кръв към променените вени, се извършва операцията Tanner. Предотвратяване на кървене от разширени вени на хранопроводасе състои в мигане на вените на прекордиалната област без отваряне на стомашния лумен. Подобна манипулация има положителен ефект върху изхода от операцията, което е особено важно както за сложно неспирно, така и за хронично кървене.
