Стенокардия е частна клинична форма на коронарна болест на сърцето, обратимо увреждане на миокарда, характеризиращо се с епизоди на притискаща, натискаща или пареща болка в гърдите, често зад гръдната кост или в проекцията на сърцето. Болковият пристъп е краткотраен и продължава 3-5 минути, провокиран от физическа активност или емоционален стрес, понякога от вдишване на студен въздух. Болката поради компенсаторни механизми на разширяване на коронарните артерии на сърцето често спира самостоятелно в покой след 3-5 минути. Понякога за облекчаване на болката са необходими краткодействащи нитрати в сублингвални таблетки или спрейове.
Модел на атака
Стенокардия се развива поради циркулаторна недостатъчност в сърдечния мускул по време на повишено функционално натоварване. Именно с повишената консумация на енергиен субстрат и кислород в засегнатите от атеросклероза коронарни артерии е невъзможно значително увеличаване на притока на кръв. Това създава условия за енергиен глад на участъците на миокарда, които се наричат исхемични зони. В отговор на товаразвива се ангинозна пареща болка или еквивалент на ангина при усилие - задух в покой и чувство на епизодично недоволство от дишането, неговата дълбочина и ефективност на дишането.
След стартирането на компенсаторните механизми, които включват разширяване на коронарните артерии, пристъпът на стенокардия спира, тъй като притокът на хранителни вещества и кислород към исхемичната зона на миокарда се увеличава. Функционалната активност на клетките в този момент се възстановява, ангинозната болка спира.
Видове ангина
CH е форма на ангина пекторис, при която ангинозната болка се развива точно по време на физически или емоционален стрес и спира или след спирането им, или след прием на нитроглицерин. Това е ясната граница, която разделя ангина в покой, нестабилни и прогресиращи нейни форми, както и вазоспастична ангинозна болка.
При нестабилна стенокардия ангинозната болка се появява както по време на тренировка, така и в покой. Практически не се спира чрез приемане на нитрати с кратко действие, въпреки че интензивността на болката може да намалее. Ако такава болка ви притеснява повече от 30 минути след прием на нитрати 2 пъти, тогава състоянието трябва да се тълкува като инфаркт и да се потърси медицинска помощ.
Важно е, че при ангина пекторис класификацията и изолирането на формата на заболяването е задача на лекаря. Благодарение на оценката на оплакванията на пациента и използването на инструментални методи за диагностика се постига обективизиране на състоянието,правилна диагноза. Всеки пациент трябва да разбере, че понякога текущата форма на ангина поради замъглена клиника не се определя веднага. Въпреки това, болничната терапия обикновено включва предписване на лекарства за лечение на по-тежкото от възможните заболявания.
Етиология
Пряката причина за стенокардия при натоварване е коронарна стенозираща атеросклероза. Влиянието му се осъществява по следния начин: по време на живота от вътрешната страна на артерията постепенно се отлага холестеролна плака в мускулно-еластични артерии на тялото. Поради това луменът на артерията се стеснява и нейната пропускателна способност намалява значително. Поради това, с увеличаване на енергийните нужди на миокарда, например по време на тренировка, тялото не е в състояние бързо да снабди миокарда с хранителни вещества и кислород.
Резултатът е ангина при натоварване, която се развива, когато артерията се стеснява с 30-50%. Като етиологични фактори трябва да се посочат всички явления, които провокират и утежняват развитието на коронарна атеросклероза. А именно:
- наследствени нарушения на метаболизма на мазнините и холестерола;
- наследствена ендотелна дисфункция;
- недохранване (честа консумация на термично обработени животински мазнини);
- метаболитен синдром, придобита хипертриглицеридемия и дислипидемия, хиперурикемия, захарен диабет;
- артериална хипертония;
- причинена от тютюнопушенето ендотелна дисфункция.
Градацияфактори
В горната част на списъка са най-значимите фактори, чието влияние е най-пагубно. Това означава, че пациентите с по-високи рискови фактори усещат последиците от стенокардия и коронарна болест на сърцето в много по-ранна възраст. По-долу са явленията, които по-малко активно причиняват развитието и влошаването на атеросклерозата на коронарните артерии. Те също предизвикват развитието на заболяването, но не толкова бързо, колкото при наследствени нарушения на липидния и холестеролния метаболизъм, ендотелна дисфункция.
Появата на пристъп на ангина пекторис зависи от степента на увреждане на артериите на сърцето от атеросклероза. Вазоконстрикция до 30% не засяга кръвоснабдяването на сърцето по време на тренировка. Стеснените коронарни артерии с 30% или повече вече не могат да задоволят повишената нужда на функционално активния миокард от кислород, което допринася за развитието на исхемия и появата на ангинозна болка.
Патогенеза
При пристъп на ангина пекторис се нарушава балансът между нуждата от кислород в кардиомиоцитите при физическо натоварване или стрес и доставянето на кислород чрез кръвния поток. В резултат на това се развива обратима миокардна исхемия. Такива епизоди водят до промени в метаболизма на сърдечните клетки: йонният баланс се нарушава, синтезът на АТФ намалява и се развива клетъчна ацидоза.
Тези промени водят до диастолна и систолна дисфункция на сърцето и електрофизиологични нарушения. Записват се електрокардиографски промени в Т вълната и ST сегмента. появаАнгинозна болка при ангина пекторис се обяснява с освобождаването на аденозин от исхемични кардиомиоцити, който стимулира А1 рецепторите на окончанията на нервните влакна на сърдечния мускул.
Симптоми
Характерен признак на ангина пекторис е ангинозната болка. Характерът на болката е пареща, притискаща, режеща или натискаща. Някои пациенти могат да почувстват дискомфорт зад гръдната кост, стягане, тежест в гърдите. Типичната локализация на болката е зад гръдната кост, въпреки че те могат да излъчват към лявото рамо, към шията и долната челюст, по-рядко към междулопатката и под лявата лопатка. Продължителността на ангинозния пристъп е 3-5 минути. Болката изчезва след прекратяване на физическата активност или след прием на нитроглицерин. Ако болката продължава повече от 25-30 минути и не се облекчава от краткодействащи нитрати, трябва да се потърси медицинска помощ.
В клиничната практика има безболезнена форма на исхемия. Това състояние се дължи на кратката продължителност и слабата тежест на патологичния процес. Безболезнената исхемия е типична за пациенти със захарен диабет, възрастни хора със заболявания на гръбначния мозък. Еквивалентът на болката при тази група пациенти е задух, сърцебиене, слабост. Диагнозата на ангина при натоварване е сигурна при наличието на типична ангинозна болка, наличието на горните рискови фактори и доказателства за ефективността на краткодействащите нитрати.
Клинични форми на ангина пекторис
Разграничаване между стабилни и нестабилни клинични форми на ангина пекторис. В първия случай предписанието за появата на ретростернална болка е 1 месец или повече. Тогавапристъпите са стереотипни, болката винаги има един и същ характер, локализация, ирадиация, продължителност, възниква при една и съща (стереотипна) физическа активност и спира в покой или след прием на нитроглицерин. Извън гърчовете пациентът се чувства добре.
С увеличаване на степента на стеноза на коронарната артерия и намаляване на нейния лумен, ангинозните болки се появяват по-често, стават по-продължителни, провокират се от лека физическа активност и по-късно могат да се появят в покой. Такива промени в динамиката на благосъстоянието показват нестабилна ангина (UA) - форма на остър коронарен синдром, характеризираща се с развитие на персистираща миокардна исхемия. Има следните форми на НС: прогресираща за първи път, ранна слединфарктна ангина и спонтанна.
Стабилна ангина
Физически стрес или психо-емоционален стрес при пациенти с тежка атеросклероза може да предизвика пристъп на ангинозна болка. И в зависимост от интензивността на натоварването, което пациентът с коронарна болест на сърцето и атеросклероза на коронарните артерии може да издържи, се разграничават функционални класове ангина пекторис:
- Клас I. Неинтензивната ежедневна физическа активност не провокира пристъпи на стенокардия, болката се появява само при прекомерно бързо или продължително физическо натоварване.
- Клас II. Леко ограничаване на физическата активност. Пациентът отбелязва появата на ангинозна болка или дискомфорт зад гръдната кост с кратка разходка на равна зона в сравнение с връстници. Ходенето на повече от 200 метра става трудно.
- Клас III. Изразено ограничаване на физическата активност. Болката при пациента причинява и най-малката активност (например превръзка).
- Клас IV. Пълно ограничаване на физическата активност до самообслужване, чести пристъпи на ангина се появяват в покой.
Клиничната диагноза на ангина пекторис се основава на изследвания на функционалната активност на пациента. Това е мярка за обективизиране на тежестта на заболяването. В същото време, периодичните функционални тестове, например тест за бягаща пътека или велоергометричен тест, ви позволяват да оцените визуално ефективността на лечението и да направите промени, когато се появят епизоди на исхемия на ЕКГ.
Прогресивна ангина
Прогресивната ангина пекторис е форма на сърдечна недостатъчност, характеризираща се с увеличаване на типичните ангинозни пристъпи, увеличаване на тяхната продължителност и намаляване на прага на поява. Ако пациентът чувства, че болката в сърцето често е смущаваща, по-лошо се облекчава от нитроглицерин или се появява на фона на много по-ниско натоварване, тогава такава диагноза е вероятно. Това изисква посещение при лекар, пререгистрация и интерпретация на ЕКГ в сравнение с предишните.
Прогресивната ангина пекторис, чиито симптоми са подобни на обикновената ангинозна атака с повишена честота на епизоди на болка, често изисква лечение в кардиологична болница. Терапията е свързана с назначаването на антикоагуланти, увеличаване на дозатабета-блокери, антихипертензиви, статини.
Диагностика
При заболяване като ангина при натоварване, тежестта е свързана с дефиницията на функционалния клас. И първият етап на диагнозата е събирането на оплаквания и анамнеза: въз основа на типичните характеристики на ретростерналната болка, появата на болка по време на физически или психо-емоционален стрес и облекчаването на атаката чрез почивка и нитроглицерин, може да се подозира, че наличие на сърдечна недостатъчност. По-късно за откриване на коронарна артериална болест и съпътстващи лезии на сърдечно-съдовата система се използват следните лабораторни и инструментални изследвания:
- пълна кръвна картина, биохимично изследване, липидограма;
- електрокардиограма в покой, по време на тренировка, по време на почивка, Холтер мониториране;
- функционални стрес тестове (тест с велосипед или тест за бягаща пътека);
- рентгенова снимка на гръдния кош, ехокардиография;
- коронарна ангиография.
Ред на диагностичните мерки
Разбира се, за лекаря най-важният фактор за диагностициране на ангина пекторис са симптомите. Какво трябва да се направи, за да се обективира исхемията и да се постави диагноза, специалистът решава в зависимост от наличието на инструментални изследвания. Най-полезният метод е плановата коронарография, подготовката за която понякога отнема повече от месец. През това време е необходимо стабилизиране на хода на ангина пекторис, ежедневен мониторинг на ЕКГ и ABPM, ECHO-KG, биохимични изследвания, фиброгастроскопия на стомаха.
Последното проучване може да бъде противопоказано при тежка ангина пекторис, инвалидност, декомпенсирана застойна сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. EGD е необходим за изключване на язва, което ще предотврати прилагането на антикоагуланти, необходими след стентиране. Някои от по-новите стентове на коронарните артерии вече се отделят от лекарства, но EGD все още е необходима, за да се изключат тумори, язви и ерозии.
