Дължината на тънките черва при здрав човек е около 6 метра. Общата повърхност на лигавицата на тънките черва е огромна - около 500 m2, което е съизмеримо с площта на тенис корт; двоеточие - 4 m2 - равно на площта на маса за тенис на маса. При отстраняване на голяма част от червата функцията му е значително намалена, което води до чревна недостатъчност и появата на синдром на късото черво. Възстановяването е особено трудно, ако са запазени по-малко от 2 метра черво.
Основни причини за голяма резекция на червата:
- тромбоза и емболия на чревни съдове (30-90%);
- болест на Крон (50%);
- синдром на Гарднър (20%);
- периартериит нодоза (15%);
- чревни тумори (1-16%);
- пострадиационен ентерит (10%);
- Чревна ангиоматоза (4%).
Чревна анатомия
Влиза храна от стомахатънко черво, състоящо се от три секции, които се различават по своите функции. След това бучка смляна храна - химус - навлиза в дебелото черво, което също се състои от три секции. Между тях е илеоцекалната клапа, която действа като амортисьор. Долната част на дебелото черво - ректума - служи за натрупване на изпражнения, завършва с ануса.
Опции за операция
В зависимост от локализацията на патологията, поради която се извършва операцията, може да се отстрани част или цялото тънко черво, част от дебелото черво или ректума. Има три вида резекция.
- Отстраняване на част от тънките черва, като се запазва част от илеума, илеоцекалната клапа и дебелото черво. Тези пациенти рядко изпитват сериозни следоперативни усложнения.
- Отстраняване на част от йеюнума, целия илеум и илеоцекалната клапа със създаване на връзка (анастомоза). Такива пациенти ще имат стеаторея, хранителни дефицити и други нарушения. Въпреки това, с течение на времето тялото може да се адаптира към новите условия.
- Резекция на дебелото черво (колектомия) със създаване на изкуствена фистула от йеюнума (еюностомия) или илеума (илеостомия) през коремната стена навън. Чрез създадената дупка изпражненията ще бъдат отстранени, така че се нарича неестествен анус. При тези пациенти не се наблюдава адаптация на червата. Възможен постоянен прием на физиологичен разтвор, глюкоза, антидиарейни лекарства, при някои пациенти - парентералнохрана.
Особености на постоперативните нарушения в зависимост от мястото на резекция
В зависимост от това коя част от органа е била отстранена, определени симптоми преобладават.
Храносмилането на всички видове хранителни съединения се извършва в тънките черва и по-голямата част от хидролизираните вещества, витамини, микроелементи и вода се усвояват тук. Резекция на тънките черва води до:
- дефицит на всички видове хранителни вещества в организма, когато те попаднат нормално в храносмилателния тракт;
- диария поради рязко намаляване на абсорбцията на вода.
Всяка част от тънките черва върши своята работа, така че резекцията на различни части на червата се проявява с различни симптоми.
Водата и хранителните вещества се абсорбират предимно в горната част на червата (йеюнума). Произвежданите в храносмилателния тракт секрети, жлъчка, ензими, се усвояват главно в долната част (илеум), част от водата също се абсорбира тук. Следователно:
- Резекция на йеюнума не причинява диария, тъй като оставащият илеум поема абсорбцията на течността.
- Отстраняването на илеума причинява тежка диария, тъй като секретите, произведени в предишните части на тракта, няма къде да се абсорбират, те разреждат химуса, като по този начин причиняват чести воднисти изпражнения. В допълнение, липсата на илеума предотвратява усвояването на жлъчката и мастните киселини, които преминават в дебелото черво, където привличат вода, влошавайки диарията.
Илеоцекална клапа, която затваря прохода между тънките идебелото черво, е от голямо значение за храносмилането. Отстраняване на този капак за обширна резекция на тънките черва:
- ускорява преминаването на химуса, което води до намалено усвояване на електролити, хранителни вещества и течности;
- подпомага проникването на микрофлората от дебелото черво в тънките черва, което води до свръхрастеж на бактерии.
Дебелото черво абсорбира част от водата и електролитите, образувайки изпражнения. Микрофлората на тази част на тялото синтезира витамини от група В и витамин К. Тук се извършва окончателната ферментация на мазнините до къси мастни киселини, които са важни енергийни субстрати и също имат антимикробен ефект.
Резекция на дебелото черво води до загуба на вода и минерали, до липса на витамини. Фекалните маси нямат време да се образуват. Запазването на дебелото черво компенсира в значителна степен малабсорбцията на въглехидрати и мазнини, както и на течности.
Совокупността от всички разстройства в резултат на чревна резекция е обединена под общото име - синдром на късото черво. Всички разстройства, които възникват, се дължат на:
- разстройство на храносмилането;
- малабсорбция;
- трофологичен дефицит;
- включване на други органи в патологичния процес.
Възстановяване след отстраняване на червата
Промените в тялото след операция за резекция на червата протичат на три етапа.
- Следоперативен етап –продължава от седмица до няколко месеца. Характеризира се с водна диария (до 6 литра на ден), придружена от загуба на натрий, калий, хлориди, магнезий, бикарбонати. Това причинява дехидратация и тежък електролитен дефицит, развитие на тежки метаболитни нарушения, нарушение на протеиновия, водния, електролитен и витаминен метаболизъм.
- Фаза на субкомпенсация - продължава една година след резекция на червата. Наблюдава се постепенна адаптация на храносмилателната система: честотата на изпражненията намалява, метаболитните процеси се нормализират. В този случай усвояването на хранителните вещества не се възстановява. Поради това се отбелязва недостиг на витамини и анемия, проявяващи се с обща слабост, дерматит, нарушения на чувствителността (изтръпване, настръхване, изтръпване), суха кожа, чупливи нокти. Почти всички пациенти са с поднормено тегло.
- Фаза на адаптация - започва приблизително две години след резекция на червата. За неговото начало е необходима компенсаторна структурна реорганизация на тънките черва. Ако червата се адаптират, състоянието на пациента се стабилизира. Симптомите на диария ще намалеят, телесното тегло ще се възстанови. Но могат да възникнат усложнения под формата на синтез на камъни в жлъчния мехур и пикочния мехур, появата на стомашни язви. Анемията може да продължи.
След резекция на червата, възстановяването на функциите е възможно, ако се осигури възможно най-рано:
- нормализиране съдържанието на протеини, мазнини, въглехидрати, витамини в организма;
- започнете стимулиране на храносмилането;
- стартиране на процесизасмукване;
- възстановяване на чревната микробиота.
Най-ефективният начин да започнете адаптационни процеси в червата е да го накарате да работи. Без доставките на хранителни вещества тялото няма да започне да се възстановява. Ето защо е важно да започнете ентералното хранене възможно най-рано. Контактът на хранителните вещества с ентероцитите задейства синтеза на хормони и ензими на червата и панкреаса, което стимулира процесите на адаптация. Естеството на храненето също играе голяма роля. Диетата трябва да съдържа диетични фибри, глутамин, къси мастни киселини.
Принципи на хранене в следоперативния период
В следоперативния период на резекция на червата за спасяване на живота на пациента, мерките за предотвратяване на усложнения са от първостепенно значение: дехидратация, хиповолемия, хипотония, електролитни нарушения. Когато тези състояния бъдат елиминирани, на 2-3-ия ден след операцията започва да се установява парентерално (заобикаляйки храносмилателния тракт) хранене с въвеждане на енергийни субстрати. Интравенозно се прилагат големи количества глюкоза, изотонични разтвори на натриев хлорид, калциеви, калиеви, магнезиеви соли.
Когато състоянието на пациента се стабилизира, диарията е овладяна, се предписва ентерално (чрез храносмилателния тракт) хранене. След малка резекция на червата се предписва хранене за 3-5 дни, след обширна - чрез сонда след 2-4 седмици. Може да засили диарията след започване на ентерално хранене. Въпреки това не може да бъде спряно, необходимо е да се намали скоростта на прилагане на лекарството.
Постепенно, с подобряване на състоянието на пациента, те преминават към нормалноорална (през устата) храна. Обикновено диети № 0a, 1a, 1, 1b се предписват последователно
Диета 0a има ниска енергийна стойност, така че пациентът има недостиг на хранителни вещества. Дефицитът на протеин е особено опасен. Процесите на катаболизъм започват да преобладават над процесите на синтез, механизмите за възстановяване се инхибират, което е изпълнено с неблагоприятен резултат, особено ако метаболитните процеси вече са били нарушени преди операцията. Поради това се предписва комбинирано хранене с парентерално и ентерално приложение на хранителни вещества. Общото съдържание на калории е значително увеличено и възлиза на 3500 kcal на ден.
При добра поносимост на нулевата диета след 2-3 дни на пациента се предписва диета No 1а (друго име е 0б). По правило пациентът остава на тази диета след резекция на червата до изписване от лечебното заведение.
Принципи на хранене след изписване
Изграждането на правилната диета и стриктното й спазване са най-важните условия за възстановяване.
Две седмици след резекцията на червата диетата се променя от № 1а на 1 хирургична. Но в рамките на 3-4 седмици се препоръчва да избършете цялата храна. Трябва да се спазва принципът на термично и механично щадящо действие. Ястията се приготвят на пара или се варят, цялата храна се натрошава старателно до течна или кашеста консистенция, плодовете се разтриват, от тях се приготвят желе и компоти. Изключете продукти, които увеличават гниенето и ферментацията - консерви, пушени меса, подправки.
Ако тази диета се понася добре,можете постепенно да преминете към непюрената версия на диета No1 хирургична. Това означава ежедневно намаляване на храненията с максимална механична и термична обработка. Добрата поносимост на новото ястие показва образуването на компенсаторни реакции на храносмилателния тракт, нормализирането на неговите функции, което ви позволява да разширите диетата. Такъв преход трябва да отнеме поне 2 седмици и понякога достига до 5-6.
В непюрената версия на диетата храната може да се вари, след като заври може да се изпече на парче. Допуска се по-голям избор от зеленчукови и плодови пюрета, компоти. Храненето трябва да е частично - поне 6 пъти на ден.
Последствията от резекция на червата включват повишена чувствителност на храносмилателния тракт към определени храни. На първо място, говорим за пълномаслено мляко, както и за мазни храни, включително растително масло, силни бульони, отвари, пресни зеленчуци и плодове, кисели храни. Млечната непоносимост се забелязва при 65% от пациентите след резекция на червата, в този случай трябва да се промени храненето, няма нужда да се практикува „трениране“на крехък орган с млечни продукти. Пълното мляко трябва да бъде заменено със соево или друго мляко на растителна основа в продължение на няколко месеца или дори години, докато лактозната непоносимост премине.
Диети през първия месец след операцията
През първия месец след резекцията на тънките и дебелите черва се предписва една и съща храна.
Диета 0a.
Назначава се за два или три дни. Храната е течна или желеобразна. Калоричното съдържание на диетата е 750-800 kcal. Можете да изпиете около 2 литра безплатна течност.
Разрешено: слаб месен бульон без мазнина, оризов бульон с масло, цеден компот, течно желе, бульон от шипка със захар, не повече от 50 мл прясно приготвен сок от плодове или горски плодове, разреден 2 пъти с вода. На третия или четвъртия ден, когато състоянието се стабилизира, можете да добавите рохко сварено яйце, масло или сметана.
Изключени: твърди храни, пълномаслено мляко и сметана, заквасена сметана, зеленчукови сокове, газирани напитки.
Диета 1a хирургична.
Калорично съдържание 1500-1600 kcal, течност - до 2 литра, ястия - 6. Към вече въведените ястия се добавят пюрирани течни зърнени храни от овесени ядки, ориз, елда, сварени в месен бульон или вода наполовина с мляко; слузести супи от зърнени храни в зеленчуков бульон; задушен протеинов омлет, задушено картофено пюре или суфлета от месо или риба (без фасции и мазнина), сметана (до 100 ml), желе, мусове от некисели горски плодове.
Диета 1b хирургична.
Това е по-усъвършенствана версия на предишната диета и служи за подготовка на храносмилателния тракт на пациента за преминаване към добро хранене. Калоричното съдържание на диетата се повишава до 2300, ястията остават 6. Ястията не трябва да са горещи (не повече от 50 ° C) и не студени (най-малко 20 ° C).
Супи се добавят под формата на картофено пюре или сметана, задушени ястия от пюре от варено месо, риба или пиле; прясна извара, пасирана със сметана до консистенция на гъста заквасена сметана, задушени ястия от извара, ферментирали млечни продукти, печени ябълки, пасирани зеленчуци и плодове, бели крекери. Кашата се готвимляко, мляко може да се добави и към чая.
Диета след резекция на тънките черва
При резекция на червата се препоръчва следният списък с ястия и продукти:
- Вчерашният пшеничен хляб.
- Супи в слаб бульон - месни или рибни, с кюфтета, фиде или варени зърнени храни.
- Котлети или кюфтета от телешко, телешко, заешко, пилешко, пуешко. Постна риба, приготвена на пара или варена.
- Картофи и моркови като отделно ястие или гарнитура - варени и пасирани. Изключете зеле, цвекло, репички, ряпа, домати, чесън, киселец, гъби.
- Каши (с изключение на ечемик и просо) на вода с добавка на една трета мляко, ястия от бобови растения, тестени изделия.
- Сварено яйце или парен омлет от два протеина.
- Разрешено в малко количество мляко (само в състава на зърнени храни), заквасена сметана и сметана (като добавка към ястия). Позволени са прясна извара, печени или задушени пудинги от извара. Когато се появи непоносимост към мляко, ще трябва да спрете употребата на мляко за дълго време (понякога завинаги). Млечните продукти се заменят със соеви продукти, които също са богат източник на протеини.
- Кисели, пюрирани компоти, желе, само печени ябълки.
- Шипков бульон, чай, черно кафе.
За подпомагане на пациенти с обширна чревна резекция в следоперативния период често се използват хранителни смеси, които се използват като добавка към диетата или като основна храна. Подобни смеси, разработени в чужбина и у нас, са широко представени в аптеките и магазините. Те позволяватзначително увеличават калорийното съдържание на диетата, осигуряват пластмасови и енергийни нужди, като същевременно не претоварват ензимните системи на храносмилателния тракт.
Диета след резекция на дебелото черво
Специално хранене трябва да бъде при пациенти след резекция на дебелото черво и отстраняване на неестествения анус. Такива пациенти трябва да спазват три основни хранителни параметъра:
- изядено количество;
- качество на продукти, които разреждат или сгъстяват изпражненията;
- време за хранене.
Количеството изядена твърда храна трябва винаги да е в същото съотношение с изпитата течност. Например за закуска пациентът винаги изяжда една купа каша и изпива една чаша чай. Кашата може да бъде от различни зърнени храни, а чаят може да бъде с различна степен на чаени листа. Обядът, вечерята и други хранения също трябва да включват стабилно количество твърда храна и течности. Така че ще бъде възможно да се контролира плътността на изпражненията.
Ако е необходимо да се сгъсти изпражненията, кашата се готви по-гъста, от ориз и елда, грисът и грахът се изключват. Отменете всичко, което насърчава перисталтиката и образуването на газове: кисели млечни продукти, пресни плодове, кафе с мляко, компот от сливи.
За разреждане на изпражненията увеличете дела на течността в диетата, намалете порцията храна, намалете количеството сол, въведете в диетата сини сливи, плодове, кисело мляко, зеленчукови супи без месо.
Третото условие за нормално изпражнение е храненето в определено, установено време изавинаги гледайте.
Рехабилитация на пациента
След резекция на червата рехабилитацията включва физиотерапия и кинезитерапия - упражнение.
След операцията пациентите изпитват нарушения, свързани със самото заболяване, операция, анестезия, липса на движение. Например, болката на мястото на разреза води до намаляване на обема на вдишване, пациентът може изобщо да не използва диафрагмата. В допълнение, стагнацията и анестезията причиняват спазми на малките бронхи, блокирайки ги със слуз. Ето защо, след операцията, особено ако пациентът е на легло за дълго време, са необходими дихателни упражнения, които включват целия обем на белите дробове, позволявайки на белите дробове да се разширят.
В следоперативния период упражненията ви позволяват:
- предотвратяване на усложнения - конгестивна пневмония, ателектаза, чревна атония, тромбоза;
- подобряване дейността на сърдечно-съдовата и дихателната системи;
- подобряване на психо-емоционалното състояние,
- предотвратяване на сраствания,
- за образуване на еластичен, мобилен белег.
Противопоказания за ЛФК: сериозно състояние, остра сърдечно-съдова недостатъчност, перитонит.
Ако няма противопоказания, упражненията започват от първите часове след операцията - дихателни упражнения, загряване на пръсти, стъпала и ръце, масаж на гръдния кош.
Почивка на легло трябва да се спазва 1-6 дни след операцията, в зависимост от състоянието на пациента. Назначетедихателни упражнения, леки упражнения за коремните мускули, задачи за диафрагмално дишане, свиване на мускулите на перинеума (намаляване на задръстванията в тазовите органи), ротации на торса.
На 6-12-ия ден можете да тренирате в легнало положение, седнало и изправено.
На 12-14-ия ден изборът от видове физическа активност се разширява значително, можете да използвате гимнастически уреди, заседнали игри, разрешено е дозирано ходене.
Месец след операцията е необходимо да се изпълняват общотонизиращи упражнения, задачи за укрепване на коремните мускули за предотвратяване на следоперативни хернии. Препоръчват се разходки, елементи от спортни игри, туризъм наблизо, каране на ски.
